楊琳

長春市兒童醫(yī)院檢驗科，吉林長春 130051

兒童糖尿病酮癥酸中毒，是糖尿病的急性并發(fā)癥之一。該病是血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征。兒童期糖尿病多是Ⅰ型糖尿病，容易并發(fā)酮癥及酮癥酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，是兒童糖尿病常見的死亡原因之一，據(jù)統(tǒng)計死亡率約為2%～10%，造成死亡的原因低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。因此，Ⅰ型糖尿病早期確診、及時治療尤為重要。臨床通常診斷糖尿病酮癥酸中毒以尿酮體試驗用的是硝普鹽半量試驗，尿酮體試紙與乙酚乙酸起反應(yīng)較強(qiáng)，與丙酮反應(yīng)較弱，而與β-羥丁酸無任何反應(yīng)。當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生早期時β-羥丁酸明顯升高，而乙酚乙酸指標(biāo)無明顯變化，尿酮體試紙無法檢測出來，容易產(chǎn)生漏診現(xiàn)象。當(dāng)糖尿病合并腎功能損傷時，由于腎血循環(huán)障礙、腎小球濾過率減少，尿酮陽性變小，使得尿酮體試紙無法準(zhǔn)確進(jìn)行判斷。因此，血清β-羥丁酸測定在糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療監(jiān)測中比尿酮體更靈敏、可靠。該研究選取2012年12月—2014年6月來該院就診的55例Ⅰ型糖尿病患者，通過血清β-羥丁酸檢測，探討β-羥丁酸在糖尿病酮癥酸中毒早期診斷、治療中臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院健康體檢中心體檢正常健康體檢者32名為對照組，其中男性21名，女性11名，年齡3～13歲，平均為(6.5±1.3)歲，心電圖、B超、胸片及實驗室檢查正常者。選取來該院就診的55例Ⅰ型糖尿病患者，所有患者全部符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時依據(jù)患兒糖尿病酮癥能指標(biāo)正常與否，將其分為糖尿病酮癥中毒25例（觀察1組）、Ⅰ型糖尿病非酮癥30例（觀察2組），觀察1組(25例)中男性16例，女性9例，年齡1～14歲，平均為(4.4±1.6)歲，觀察2組(30例)中男性19例，女性11例，年齡2～13歲，平均為(5.2±1.4)歲。該組55例Ⅰ型糖尿病患者臨床出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等癥狀，同時有脫水、酸中毒，嚴(yán)重的出現(xiàn)呼吸深長、節(jié)律不正，呼吸帶有酮味。標(biāo)本收集采集空腹靜脈血未使用促凝劑和促凝劑，無溶血、黃疽及脂血樣本。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與試劑

β-羥丁酸試劑，采用酶速率法，正常參考值0.031～0.263 mmol/L;FBG試劑，葡萄糖已糖激酶法測定，正常參考值3.9～6.1mmol/L；HbA1c試劑，采用免疫凝集法測定，正常參考值3.8%～5.8%。上述檢查均采用xxx型號全自動生化分析儀，尿酮體采用尿液分析儀檢測，采用干化學(xué)法測定。尿酮體檢測：乙酰乙酸在堿性環(huán)境下與亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng),生成紫紅色化合物。檢測結(jié)果用（-）、（±）、（+）、（++）、 （+++）半定量表示，（-）0mmoI/L ，（±）0.5mmoI/L，（+）1.5mmoI/L，（++） 4.0mmoI/L，（+++）≥8.0mmoI/L。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0軟件,計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示,計量資料采用t分布檢驗方法。計數(shù)資料采用χ2分布檢驗方法，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較采用β-羥丁酸酶法測定和尿酮體化學(xué)法測定兒童糖尿病酮癥酸中毒時尿酮體陽性指標(biāo)差異情況

判斷的標(biāo)準(zhǔn)值β-羥丁酸參考范圍0.031～0.263mmol/L，尿酮體化學(xué)法測定以±為界線值。經(jīng)過測定，本組糖尿病酮癥中毒觀察1組（25例）患兒，采用β-羥丁酸酶速率法測定結(jié)果24例為陽性，1例為陰性，陽性率96%；尿酮體化學(xué)法測定結(jié)果19例為陽性，6例為陰性，陽性率76%，β-羥丁酸酶速率法測定陽性率明顯高尿酮體化學(xué)法測定陽性率，兩種方法檢定結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.15，P＜0.05）,從而表明血 β-羥丁酸酶法測定的靈敏度優(yōu)于尿酮體的檢測。詳見表1。

表1 兩組β-羥丁酸酶速率法測定和尿酮體化學(xué)法測定方法比較

2.2 比較三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）結(jié)果情況

糖尿病酮癥酸觀察1組與正常健康體檢者對照組比較：從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看糖尿病酮癥酸觀察1組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于正常健康體檢者對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；糖尿病非酮癥觀察2組與正常健康體檢者對照組比較：糖尿病非酮癥觀察2組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；糖尿病酮癥酸觀察1組與糖尿病非酮癥觀察2組比較：糖尿病酮癥酸觀察1組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于糖尿病非酮癥觀察2組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。詳見表2。

表2 三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白結(jié)果比較（±s）

表2 三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白結(jié)果比較（±s）

注：觀察 1 組與對照組比較■t=47.03，▲t=30.58，●t=19.98，P＜0.01；觀察2 組與對照組比較■t=41.10，▲t=10.58，●t=6.99，P＜0.01；觀察 1 組與觀察 2組比較■t=22.24，▲t=12.74，●t=8.11，P＜0.01。

組別 β-羥丁酸（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察1組（25例）觀察2組（30例）對照組（32例）(0.76±0.08)■(0.39±0.04)■(0.09±0.01)■(21.18±3.04)▲(10.46±3.16)▲(4.46±0.54)▲(9.97±1.24)●(6.67±1.69)●(4.28±0.91)●

3 討論

兒童的糖尿病絕大多數(shù)為胰島素依賴型糖尿?、裥吞悄虿。亲陨砻庖咝约膊?，引起自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷和破壞，最終胰島β細(xì)胞功能喪失。1型糖尿病患兒進(jìn)餐后，無胰島素分泌高峰。餐后血糖持續(xù)在較高水平不能下降，超過腎糖閾值而從尿中排出，出現(xiàn)多飲、多尿。脂肪分解代謝增加、酮體大量產(chǎn)生，出現(xiàn)高酮體血癥；機(jī)體能量不足使體重下降；當(dāng)糖尿病病發(fā)時升糖激素分泌增加，如生長激素、腎上腺素、胰高血糖素，加重了代謝紊亂，進(jìn)一步加重高血糖、高血脂、高酮體血癥，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓增高、代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒主要死因，不是酸中毒和高血糖，而是脫水。年齡越小酮癥酸中毒發(fā)生率越高，該病常會造成腎臟或其他內(nèi)臟的器官功能衰竭，嚴(yán)重重時能危及兒童性命。由于糖尿病起病隱匿，常規(guī)體征和相關(guān)檢測指標(biāo)的敏感度低，難以察覺，早期診斷易出現(xiàn)誤診和漏診，延誤治療的最佳時機(jī)，使病情加重，造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。因此，能夠早期快速準(zhǔn)確地進(jìn)行實驗室相關(guān)指標(biāo)檢測,可為臨床最佳治療方案提供可靠的數(shù)據(jù)，是治療兒童糖尿病的捷徑。

傳統(tǒng)的檢測酮體的方法是在堿性條件下，尿中的乙酰乙酸，丙酮與亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng)，生成紫色的復(fù)合物，這種測定方法對乙酰乙酸的敏感度為5～10mg/dL，對丙酮敏感度為40～70mg/dL，而且對β-羥丁酸根本不反應(yīng)，而部分糖尿病酮癥酸中毒的患者早期尿液中是以β-羥丁酸為主，此時容易造成漏檢。當(dāng)患者無尿或腎功能嚴(yán)重?fù)p壞，腎血循環(huán)障礙，腎小球濾過率下降，此時尿酮體可減少或消失，也無法通過尿液判斷患者酮癥酸中毒的狀況。所以美國糖尿病協(xié)會認(rèn)為，傳統(tǒng)的檢測酮體的方法雖然簡便易行，但它對酮酸中毒的診斷或監(jiān)測治療可靠性差，血β-羥丁酸的定量檢測是取代尿酮體檢測的一個可靠有效的方法。

血清β-羥丁酸測定方法有酸氧化比色法、氣相色譜法、酶法和毛細(xì)管、速電泳法等。脫氫酶法是血清β-羥丁酸測定的常用方法。脫氫酶法測定是在β-羥丁酸脫氫酶的催化下，被氧化生成乙酰乙酸，同時NAD+被還原為NADH，在pH8.5時測定340 nm波長NADH吸光度上升的速率，就可以計算出血漿中β-羥丁酸的濃度。β-羥丁酸是酮體的主要成分，酮體構(gòu)成是由乙酚乙酸、β-羥丁酸和丙酮三者組成的，β-羥丁酸是脂肪酸在肝臟進(jìn)行正常分解代謝所生成的特殊中間產(chǎn)物，酮體是脂肪代謝的產(chǎn)物。正常人血液中β-羥丁酸含量很小，約為2.0～4.0mg／L，這是人體利用脂肪氧化供能的正常反應(yīng)現(xiàn)象，往往出現(xiàn)饑餓禁水或糖尿病等生理病理情況β-羥丁酸出現(xiàn)異常現(xiàn)象，β-羥丁酸增高，這是因為糖的來源或氧化供能障礙，脂動員增強(qiáng)，脂肪酸就成了人體的主要供能物質(zhì)。脂肪酸分解代謝產(chǎn)生的酮體β-羥丁酸含量越多，其中乙酰乙酸占酮體20%、β-羥丁酸占酮體78%、丙酮占酮體2%。酮體在體內(nèi)的變化可以反映體內(nèi)的脂肪代謝。糖尿病酮癥酸中毒會使體內(nèi)NADH生成增加，從而促使乙酰乙酸形成β-羥丁酸。正常人的β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值是2：1，而在嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒時其β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值是16：1，如果在這種情況下只檢尿液中的乙酰乙酸濃度可能造成漏診現(xiàn)象。β-羥丁酸的酸性最強(qiáng)，是導(dǎo)致酮癥酸中毒的主要產(chǎn)物，而糖尿病酮癥酸中毒最敏感的指標(biāo)β-羥丁酸，檢測β-羥丁酸可直接反映體內(nèi)酮體的情況和酸中毒的真實程度。

β-羥丁酸檢測在糖尿病酮酸中素的診斷，治療中起著了決定性的作用，糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病主要的死亡原因之一，為了控制住病情的惡化及降低死亡率，非常需要一個靈敏度高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)參數(shù)，來準(zhǔn)確判斷病情，檢測β-羥丁酸能準(zhǔn)確的反映出酸中毒的程度。本組實驗顯示，從表1中對25例糖尿病酮癥酸患兒采用β-羥丁酸檢測結(jié)果其陽性率96%，而采用尿酮體定性結(jié)果其陽性率76%，兩種之間比較差異具有顯著性(χ2=4.15，P<0.05)。 表 2 中顯示，糖尿病酮癥酸 25例（觀察 1 組）β-羥丁酸均值（0.76±0.08)mmol/L，糖尿病非酮癥 30例（觀察 2 組）β-羥丁酸均值(0.39±0.04)mmol/L，正常健康體檢者32例（對照組）β-羥丁酸(0.09±0.01)mmol/L。它們之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而兩組患兒經(jīng)的治療后，β-羥丁酸恢復(fù)正常，這說明檢測β-羥丁酸指標(biāo)值能真實反映出糖尿病酮酸中毒程度。

綜上所述，β-羥丁酸檢測能及時診斷，對早期控制酮癥酸中毒，阻止代謝紊亂惡化及降低死亡率起著重要的作用，而其靈敏度比傳統(tǒng)尿酮體方法準(zhǔn)確度更高。

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