樓 倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣 (Deep Inferior Epi—gastric Perforator，簡(jiǎn)稱DIEP皮瓣)是臨床上常用的肌皮穿支皮瓣的一種，對(duì)于四肢創(chuàng)面的修復(fù)具有多重優(yōu)點(diǎn)[1]。在皮瓣移植過程中，科學(xué)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理對(duì)皮瓣的成活起到關(guān)鍵的作用。我院2012年6月-2014年6月采用DIEP皮瓣修復(fù)上肢大面積軟組織損傷11例，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男7例，女4例，年齡26～55歲。其中車禍傷3例，機(jī)器損傷8例。前臂軟組織損傷4例，手腕部缺損7例，創(chuàng)面面積10 cm×5 cm～45 cm×20 cm，所有患者均在傷后8 h內(nèi)就診并行DIEP皮瓣修復(fù)上肢大面積軟組織損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均于全麻下對(duì)創(chuàng)面逐層清創(chuàng)，徹底止血，固定骨骼，修復(fù)重要神經(jīng)、血管、肌腱等組織。依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小覆蓋創(chuàng)面超出1 cm，制備完成的皮瓣覆蓋于創(chuàng)面后首先于創(chuàng)面邊緣臨時(shí)固定兩針,將腹壁下的動(dòng)靜脈與脛前/足背或脛后動(dòng)靜脈分別進(jìn)行吻合,放置引流后關(guān)閉創(chuàng)口。供區(qū)分別縫合腹直肌前鞘、皮膚,放置引流后關(guān)閉腹部創(chuàng)口。

1.3 結(jié)果 11例皮瓣中全部存活10例，大部分存活1例。隨訪時(shí)間3～61個(gè)月，皮瓣愈合良好。所有供區(qū)均未發(fā)生腹壁疝。皮瓣外形及肢體功能恢復(fù)均滿意。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組11例患者都為意外受傷,且以中青年為主，意外的損傷打亂了其規(guī)律的日常生活,加之住院后周圍環(huán)境的改變,患者多處于焦慮的狀態(tài)。被動(dòng)體位加上傷口的疼痛感均可能讓患者產(chǎn)生消極情緒,其中最多的就是對(duì)不良預(yù)后的恐懼。這類患者通常有兩類表現(xiàn):一類主要表現(xiàn)為抑郁,處于較為低落的情緒當(dāng)中;另一類則可能表現(xiàn)為亢奮,甚至較為暴躁。護(hù)理人員在患者入院后根據(jù)患者的年齡、文化和傷情等個(gè)體情況，給予耐心的安慰和鼓勵(lì)。告知患者及家屬與該術(shù)式有關(guān)的內(nèi)容,讓其了解到及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)預(yù)后的重要意義,必要時(shí)配以圖片或視頻進(jìn)行講解,圖片或視頻的內(nèi)容主要包括以前受到類似損傷同樣接受DIEP皮瓣修復(fù)的患者術(shù)前、術(shù)后以及在隨訪過程中的恢復(fù)情況。從而消除患者緊張、焦慮情緒。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 供區(qū)皮膚護(hù)理:術(shù)前備皮，范圍是臍以下及會(huì)陰部，同時(shí)用棉簽蘸取嬰兒油清洗臍部，再用溫水擦洗干凈腹部皮膚，檢查供區(qū)皮膚有無破損和皮膚病。完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括X線胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間等，告知患者禁食的時(shí)間和目的。

2.3 戒煙宣教 本組共7例男性患者，其中4例有吸煙史，入院時(shí)告之絕對(duì)戒煙，因?yàn)橄銦熤械哪峁哦〉任镔|(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞。對(duì)不吸煙者也告知室內(nèi)應(yīng)絕對(duì)禁止吸煙，包括被動(dòng)吸煙，并一一強(qiáng)調(diào)落實(shí)到患者本人、陪護(hù)人員、探視人員及其他相關(guān)人員。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病室環(huán)境 保持病房整潔、安靜，室溫25～27℃，濕度60%～70%，定時(shí)通風(fēng),病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙,每天用健之素消毒液擦拭床旁桌及地面,用紫外線對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒 2次,限制探視人員的時(shí)間和次數(shù)。

3.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床 7～10 d，指導(dǎo)患者選擇舒適的體位，可以采用平臥位或健側(cè)臥位交替，絕對(duì)避免患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運(yùn)。皮瓣移植側(cè)肢體予軟枕墊高10～20 cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。同時(shí)抬高床頭30～40度，降低腹部張力，減輕腹部切口疼痛，有利于組織愈合。術(shù)后24小時(shí)后可逐漸伸直髖、膝關(guān)節(jié)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓和壓瘡的形成。

3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后早期給予清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食,如米湯、骨頭湯、蛋花湯、瘦肉粥、餛飩等，避免進(jìn)食豆?jié){、牛奶等易引起腹脹的食物。后期給予高熱量、高維生素、粗纖維食物,如瘦肉、魚、芹菜、韭菜等,多吃新鮮的水果,多飲水,保持大便通暢，預(yù)防便秘。

3.4 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后立即對(duì)患者的意識(shí)、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、及術(shù)中液體出入量進(jìn)行評(píng)估，每日觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量及是否通暢，至皮瓣穩(wěn)定后5天，24 h內(nèi)引流管的引流量＜5 mL時(shí)逐根拔除負(fù)壓引流管。根據(jù)情況制定相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，要嚴(yán)密觀察生命體征及全身情況。

3.5 皮瓣血管危象的觀察及處理 本組11例患者術(shù)后有3例在夜間出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)切口放血、藥物治療后2例恢復(fù)，1例大部分存活。無動(dòng)脈危象發(fā)生。皮瓣移植術(shù)后，發(fā)生血管危象可分為動(dòng)脈危象和靜脈危象[2]。靜脈危象表現(xiàn)為皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為青紫色，腫脹程度加重，毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短甚至消失，表面水泡出現(xiàn)，由小變大或增多。靜脈回流障礙一般從遠(yuǎn)端開始，術(shù)后1～2 d內(nèi)觀察皮瓣血運(yùn)是關(guān)鍵。術(shù)后1～3天每小時(shí)觀察2次，4～7天每小時(shí)觀察1次，7～10天每3小時(shí)觀察1次，10天后每6小時(shí)觀察1次。動(dòng)脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白或灰白，皮膚皺紋加深，皮溫下降變冷，張力降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，搏動(dòng)減弱或消失，指端側(cè)方切開不出血或滲出少量暗紅色血液。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象要給予保溫，擴(kuò)容，糾正循環(huán)不足，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射罌粟堿60 mg，每天4-6次，以抗血管痙孿，及時(shí)解除對(duì)組織的卡壓。

3.6 皮瓣出血的觀察及處理 早期每小時(shí)觀察一次皮瓣傷口滲血及腫脹情況，皮瓣表面有滲血影響觀察時(shí)，先用棉簽蘸生理鹽水輕輕擦去血跡，再用干棉簽擦拭干凈，避免影響觀察效果。12 h內(nèi)如皮瓣腫脹明顯、觸之有波動(dòng)感、壓迫皮瓣邊緣有新鮮或暗紅血液流出，說明皮瓣下有出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生拆除部分縫線，排出皮瓣下積血。經(jīng)以上處理皮瓣仍有新鮮活動(dòng)性出血，局部給予輕度加壓包扎20～30 min，仍有出血，考慮手術(shù)探查。本組3例術(shù)后有出血情況，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)和處理無一例手術(shù)探查。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)對(duì)癥處理才能保證皮瓣成活。

3.7 疼痛護(hù)理 手部神經(jīng)分布豐富，感覺靈敏，一般術(shù)后疼痛持續(xù)3～4天，以術(shù)后24 h最為劇烈[3]。手術(shù)結(jié)束時(shí)由麻醉師安裝含有阿片類藥物的靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥48 h，返回病房后于疼痛發(fā)作前給予曲馬多50 mg口服bid+帕瑞昔布鈉40 mg Q12 h靜脈推注，連續(xù)使用3天，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)。在使用抗凝藥期間嚴(yán)密觀察全身有無出血傾向。每日應(yīng)用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表”對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。

3.8 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1周起逐漸被動(dòng)活動(dòng)患肢骨關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)與肌肉的粘連和僵硬。術(shù)后2周起逐漸由被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)換?；顒?dòng)范圍由小到大，活動(dòng)量從少到多、從輕到重,循序漸進(jìn)。

4 小結(jié)

皮瓣移植術(shù)在修復(fù)組織缺損的同時(shí)也要切取患者自身正常的組織。因此，術(shù)前要做好患者的心理護(hù)理和皮膚護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)格按照皮瓣移植的護(hù)理要點(diǎn)認(rèn)真觀察，去除誘因、及早對(duì)癥處理，保證皮瓣移植成功，同時(shí)還要積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕Van Landuyt K，Blondeel P，Hamdi M，et a1.The versatile DIEP flap:its use in lower extremity reconstruction[J].Br J Plast Surg，2005，58(1):2-13.

〔2〕晏澤,肖能坎,劉春利,等.丹參注射液改善兔皮瓣組織徽循環(huán)的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999,8(8):1211-1213.

〔3〕黃惠琴.疼痛治療與護(hù)理體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(6):432.