崔寧寧 楊翠芳 肖 華

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)具有很大的挑戰(zhàn)性，如何在盡量多地切除腫瘤的同時最大程度地保留腦功能對神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)提出了極高的要求。隨著術(shù)中磁共振應(yīng)用經(jīng)驗的積累，以及術(shù)中喚醒、在覺醒狀態(tài)下進行腦功能區(qū)手術(shù)技術(shù)的完善，在同一手術(shù)中將這兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對提高腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)效果起到了極大的提升作用，但同時也增加了手術(shù)過程的復(fù)雜性，對手術(shù)的護理配合提出了新的更高的要求[1]。我院神經(jīng)外科術(shù)中磁共振手術(shù)室自2011年4月至2013年12月，聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中核磁和術(shù)中喚醒技術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤62例，現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

本組患者62例，男34例，女28例,年齡20～72歲，其中額葉病變33例、顳葉病變21例、頂葉病變5例、島葉病變3例。臨床表現(xiàn)癲癇15例，間斷性對側(cè)肢體活動不利37例，語言障礙10例，所有患者均有頭痛、頭暈癥狀。

62例均接受手術(shù)治療，手術(shù)時間8～12 h，術(shù)中核磁掃描1次46例，2次16例；38例手術(shù)進行了1次術(shù)中喚醒；送檢術(shù)中冰凍病理檢測30次；全部患者術(shù)后復(fù)蘇均清醒，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；所有手術(shù)均未出現(xiàn)任何護理差錯；術(shù)后1周時4例因瘤周水腫出現(xiàn)一過性語言或運動功能障礙，經(jīng)治療后恢復(fù)到術(shù)前水平；術(shù)后術(shù)區(qū)血腫1例，再次手術(shù)后順利恢復(fù)，術(shù)后感染1例，經(jīng)抗生素治療痊愈。

2 手術(shù)方法

患者經(jīng)口插入喉罩，靜脈復(fù)合全身麻醉后以0.25%利多卡因行眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)的阻滯。根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計的手術(shù)入路消毒鋪巾，常規(guī)開顱。顱骨骨瓣取下后，遵術(shù)者喚醒要求，停止使用麻醉藥(包括鎮(zhèn)靜藥及止痛藥，由于先前行神經(jīng)阻滯因此患者無痛覺)，至患者清醒。拔出喉罩，進行皮層體感誘發(fā)電位，運動或語言區(qū)皮層電刺激，觀察患者的語言變化，以定位語言區(qū)、運動區(qū)的范圍，療效確切后重新置入喉罩，恢復(fù)全身麻醉；顯微鏡下切除腫瘤，術(shù)中進行MRI掃描時，氣動屏蔽門打開，將患者通過轉(zhuǎn)運床將其轉(zhuǎn)運至核磁檢查間進行術(shù)中MRI，掃描完成后，將數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)計劃工作站進行圖像處理和數(shù)據(jù)更新，如術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，則將殘留腫瘤標(biāo)記后更新，以便將殘留腫瘤輪廓投射在顯微鏡下，指導(dǎo)腫瘤的進一步切除。

3 護理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護理 術(shù)前一天訪視患者，健康宣教（向患者解釋術(shù)中磁共振手術(shù)和一般開顱手術(shù)的區(qū)別和注意事項），術(shù)前對患者進行手術(shù)過程的簡單講解和心理安撫，讓患者消除恐懼心理，能順利配合術(shù)中覺醒的各項功能測定。術(shù)前讓患者熟悉手術(shù)中需要識別的圖象內(nèi)容（簡單易識別圖像如：獅子、老虎、大象等）,并能準(zhǔn)確復(fù)述出來，這對患者能夠更好地配合手術(shù)中的監(jiān)測至關(guān)重要，使患者了解術(shù)前訓(xùn)練的重要性并熟悉護士的語言,減少患者喚醒時的恐懼感,取得患者的積極配合。

3.1.2 手術(shù)間及物品準(zhǔn)備 核磁一體化手術(shù)間儀器設(shè)備安全檢查正常運轉(zhuǎn)，麻醉機、監(jiān)護儀、輸液泵、電極片、氧飽和監(jiān)測等均為核磁兼容性物品，氣管插管為喉罩。腦電檢測儀、顯微鏡放于固定位置，手術(shù)間布局合理，除常規(guī)器械、敷料準(zhǔn)備外，還要準(zhǔn)備4℃生理鹽水。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 了解患者的體重、病史、手術(shù)史、體內(nèi)是否有植入物、假牙、助聽器、電子耳蝸，體表皮膚是否有紋身和破潰等，并認(rèn)真填寫磁共振掃描安全調(diào)查表。需要注射增強劑的患者還需簽寫對比劑使用知情同意書；全麻后為患者導(dǎo)尿，將患者體位擺放舒適，并將尿管固定好；外耳道放置好專用耳塞或棉球（MR掃描中保護聽力）。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 術(shù)中喚醒的護理配合

3.2.1.1 器械護士的配合 準(zhǔn)備皮層腦電圖監(jiān)測時所用的標(biāo)記符號，根據(jù)喚醒麻醉及術(shù)中腦皮層監(jiān)測的特點，備好局麻藥。骨瓣取下后，以2%鹽酸利多卡因浸濕線棉條，貼敷硬腦膜表面浸潤麻醉。硬腦膜切開前準(zhǔn)備好皮層腦電圖監(jiān)測片，提前用沖洗球備好4℃無菌生理鹽水，以便在皮層電刺激發(fā)生癲癇時能夠及時使用。喚醒麻醉后，皮層腦電圖監(jiān)測時用標(biāo)記符號準(zhǔn)確記錄病變范圍及腦功能區(qū)，術(shù)后標(biāo)記符要清點正確。

3.2.1.2 巡回護士的配合 喚醒患者后開始語言中樞監(jiān)測時，手術(shù)間內(nèi)必須保持安靜。巡同護士握住患者的手以大聲清晰的口齒與患者交流并集中精力聽取并區(qū)別患者的語言表述情況，仔細(xì)觀察電刺激引發(fā)出的肢體活動反應(yīng)。穩(wěn)定患者情緒，避免出現(xiàn)躁動。術(shù)中正確判定在覺醒狀態(tài)下的語言功能是手術(shù)配合的重要環(huán)節(jié)，巡回護士了解語言功能測試的方法和判定標(biāo)準(zhǔn)，抓緊測試的短暫時間盡快而且準(zhǔn)確的幫助手術(shù)醫(yī)生和腦功能團隊做好語言功能的測定。本組l例患者喚醒后給予較大電刺激，突發(fā)下肢抽搐及咀嚼動作，癲癇先兆，立即告知術(shù)者，并守護患者旁邊，進行妥善保護，防止摔傷、碰傷。病灶切除療效確切后，再次檢查靜脈及麻醉管道是否通暢，恢復(fù)麻醉藥輸注，嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量。

3.2.2 術(shù)中磁共振護理配合

3.2.2.1 器械護士的配合 術(shù)中磁共振掃描前撤去導(dǎo)航參考架，將手術(shù)臺上各類導(dǎo)線，如單、雙極電凝線、吸引器管等固定于無菌器械托盤上，將其安置在安全位置。為避免非iMRI兼容性器械遺留在手術(shù)切口內(nèi)或手術(shù)單上，此時要與巡回護士認(rèn)真清點手術(shù)器械。術(shù)野加鋪雙層血墊并用手術(shù)膜覆蓋防止浸濕外層蓋單，其上覆蓋一次性防水中單、大單，保證術(shù)野覆蓋層數(shù)大于4層，本組8例患者術(shù)中磁共振血墊被浸濕，但有手術(shù)膜的保護外層蓋單未被浸濕，未引起術(shù)后感染。掃描結(jié)束后先去除覆蓋在上層的中單大單，再次鋪手術(shù)大單后，連接參考架及各種導(dǎo)線，繼續(xù)手術(shù)。

3.2.2.2 巡回護士的配合 將手術(shù)臺周圍儀器導(dǎo)線整理好，保證轉(zhuǎn)運路徑無障礙物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如負(fù)極板、腦電監(jiān)測電極等；與器械護士共同清點手術(shù)器械。剪去低于手術(shù)床平面的一次性手術(shù)單 （因為下垂的手術(shù)單過長無法塞到手術(shù)床板下），手術(shù)切口覆蓋血墊后協(xié)助器械護士覆蓋大單，再將手術(shù)單與覆蓋大單一同塞至床板下，包裹完畢，用約束帶固定患者，放置射頻線圈，確認(rèn)上下兩線圈平行放置，再次用專用測量尺沿手術(shù)床面測量患者是否在掃描孔徑內(nèi)；調(diào)整手術(shù)床至最佳高度，與轉(zhuǎn)運床對接后鎖牢，將患者通過床板上滑道轉(zhuǎn)運至轉(zhuǎn)運床后解鎖。掃描前安全檢查 按照術(shù)中“安全核查表”與放射技師共同檢查，確認(rèn)無誤后雙方簽字。麻醉醫(yī)生、放射技師、巡回護士各負(fù)其責(zé)共同將患者、麻醉機、監(jiān)護儀一同推至核磁檢查間；協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查各種管路連接完好，確認(rèn)患者各項監(jiān)測指標(biāo)正常，方可關(guān)閉屏蔽門，進行MRI掃描，此時在操作間監(jiān)測患者的生命體征。本組1例患者因掃描時間長，麻藥量不夠，患者出現(xiàn)嗆咳，需立即停止掃描，麻醉醫(yī)生和護士進入檢查間，麻醉給藥，待患者平穩(wěn)，管路連接完好，生命體征正常，所有人員撤出檢查間方可繼續(xù)掃描。掃描結(jié)束后，相同方法將患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)床上，由下向上撤去覆蓋的大單，協(xié)助器械護士鋪手術(shù)大單，連接好儀器設(shè)備，將手術(shù)床調(diào)整至手術(shù)最佳狀態(tài)，繼續(xù)手術(shù)。

4 小結(jié)

首先，手術(shù)護理人員在腦功能，尤其是語言測試期間要發(fā)揮應(yīng)有的作用。術(shù)中正確判定患者在覺醒狀態(tài)下的語言功能是手術(shù)配合的重要一環(huán)，巡回護士要了解語言功能測試的方法和判定標(biāo)準(zhǔn)，抓緊測試的短暫時間盡快而且準(zhǔn)確的幫助手術(shù)醫(yī)生和腦功能團隊做好語言功能的測定。

其次，手術(shù)全程無菌操作是保護患者避免術(shù)后感染的關(guān)鍵。術(shù)中核磁和術(shù)中覺醒技術(shù)雖然精準(zhǔn)先進，但同時也延長了手術(shù)時間，另外患者在開顱后覺醒狀態(tài)下的功能測試、手術(shù)間和核磁共振檢查間之間患者的轉(zhuǎn)運、開放術(shù)區(qū)包扎后的核磁共振檢查過程，都增加了術(shù)區(qū)感染的機會，因此在核磁共振手術(shù)室應(yīng)建立一套完整的手術(shù)消毒、鋪無菌巾的規(guī)章制度，保證在以上諸多環(huán)節(jié)中不出現(xiàn)污染情況，避免感染發(fā)生[2]。

第三，要做好手術(shù)團隊的協(xié)調(diào)工作。術(shù)中核磁和術(shù)中覺醒平臺手術(shù)涉及諸多方面，如神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、核磁共振技術(shù)人員、電生理監(jiān)測和腦功能評價人員等。洗手器械護士要管理好所有臺上器械，保證無菌和器械、材料的供應(yīng)，巡回護士在完成本職工作的同時，更要對其他工作人員的工作做好協(xié)調(diào)工作，從總體上對手術(shù)室內(nèi)各種儀器設(shè)備的布局、使用起到協(xié)調(diào)、調(diào)度的作用，時刻提醒各工作人員注意無菌操作以及對各種設(shè)備的互相配合，保證手術(shù)順利進行[3]。

如何借助最新的設(shè)備和技術(shù)，在手術(shù)當(dāng)中更好的保護患者的運動、感覺和語言功能，是神經(jīng)外科手術(shù)團隊發(fā)展的方向和目標(biāo)之一。核磁共振手術(shù)室是以嶄新的、復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)平臺，需要不斷的積累使用經(jīng)驗，才能讓它更好地為患者服務(wù)，提高手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。

〔1〕 孫彩紅，陳蕾.核磁共振及神經(jīng)功能導(dǎo)航下行松果體區(qū)腫瘤切[J].護理實踐與研究，2012，9(9)：68-69.

〔2〕 楊軍，李冉，邢少玲.術(shù)中核磁手術(shù)間的感染控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(10)：2146-2147.

〔3〕 宋一玲，劉維維，董薪.術(shù)中高場強磁共振手術(shù)圍手術(shù)期的安全管理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(33)：4008-4010.