師玉晶

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

電視胸腔鏡（VATS）下胸腺瘤切除術是近年來胸外科一種新的微創(chuàng)手術治療胸腺瘤的方法[1]，與常規(guī)正中開胸胸腺瘤切除手術相比，具有創(chuàng)傷小，術中出血少、術后疼痛輕，術后肺部感染發(fā)生率低等優(yōu)點[2]，特別適用于年輕患者、老年體弱患者及心肺功能不佳的患者。2013年6月至2014年4月，我科共完成電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術62例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例患者，男27例，女35例，年齡24～65歲。均伴有重癥肌無力，重癥肌無力按Osseram分型：Ⅰ型20例，Ⅱa型22例，Ⅱb型16例，Ⅲ型4例?；颊呔邮艿男厍荤R下胸腺瘤切除術并順利完成手術，5例出現術后肌無力加重，護士發(fā)現后及時通知醫(yī)生處理，經治療肌無力癥狀緩解，未造成肌無力危象。

1.2 手術方法 雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣，左側45°臥位。在右側術野取3個切口：腋前線第3肋間、腋前線與鎖骨中線之間第5肋間為兩個器械操作孔，腋中線第6肋間作為觀察孔。器械及光源進入前縱隔后，打開縱隔胸膜，鈍性分離胸腺瘤及胸腺組織，避開大血管，切除胸腺瘤、胸腺及周圍脂肪組織，術中盡量避免破壞腫瘤，用標本取出器將標本取出?？v隔創(chuàng)面電凝止血，明膠海綿壓迫，觀察無出血后放置胸腔閉式引流管，縫合三個創(chuàng)口。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 電視胸腔鏡胸腺瘤切除術是一項新技術，患者及家屬都難免擔心手術效果，害怕腫瘤切除不完全，從而加重緊張、焦慮、恐懼等心理反應。責任護士親自對家屬或患者于術前采用幻燈片形式詳細介紹手術的方法，說明與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡手術的優(yōu)勢，重點強調手術切口小，術后恢復快、術后疼痛輕的優(yōu)勢，以消除患者及家屬的恐懼、緊張心理，使患者和家屬積極配合治療與護理。

2.1.2 呼吸道準備 患者入院后勸患者戒煙，并尋求家屬幫助監(jiān)督，采用讀書看報等方式轉移患者注意力，做到術前兩周成功戒煙。在肌無力癥狀得到控制的同時責任護士指導患者進行呼吸功能鍛煉，增加呼吸肌強度，改善通氣功能。教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸，以鍛煉呼吸肌的肌張力和耐受力，掌握有效咳嗽、咳痰方法，為術后可能出現的呼吸功能減弱，呼吸肌無力提供有效的幫助。

2.1.3 藥物護理 術前合理應用抗膽堿酯酶藥物和皮質激素藥物。在使用抗膽堿酯酶藥物時，一般在餐前30 min服用，使用最小最佳有效劑量，嚴格掌握藥物劑量和用藥時間的準確性。皮質激素藥物的應用也應當掌握其用藥的劑量和時間，不可隨意調整藥物劑量，同時注意觀察患者呼吸的變化。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患者由手術室返回監(jiān)護室后，連接心電監(jiān)護及呼吸機，觀察記錄生命體征的變化，嚴密監(jiān)測心率、呼吸深度及頻率、血氧飽和度、血壓、尿量及肌力情況。術后24～72 h是肌無力危象的高發(fā)期，嚴密觀察有無呼吸困難、煩躁不安等肌無力危象的表現，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組5例患者術后24～32 h出現術后肌無力加重，表現為面色潮紅、呼吸急促、口唇發(fā)紺等，護士及時協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管呼吸機輔助呼吸后均好轉，延長呼吸機輔助72 h后，患者順利脫機拔管。

2.2.2 呼吸道護理 嚴格做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢?；颊咝g后容易發(fā)生肺部感染，進一步導致肌無力危象的發(fā)生，因此必須做好呼吸道的管理。在使用呼吸機進行輔助呼吸時，及時根據患者蘇醒程度調整呼吸機參數，氣管插管氣囊每隔2～4 h放氣1次，及時吸痰并做好口腔護理。拔除氣管插管后，給予鼻導管吸氧，每天進行霧化吸入，指導患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽時按壓胸腔鏡創(chuàng)口，適當用藥物止痛。術后忌用肌松劑，慎用對呼吸有抑制的藥物，以免引起肌無力和肌無力危象的發(fā)生，使病情加重。

2.2.3 胸腔引流的護理 密切觀察胸腔引流情況，術后常規(guī)放置胸腔引流管，妥善固定并保持引流管通暢，術后12 h內每隔30～60 min擠壓引流管1次，同時避免引流管滑脫和打折，密切觀察引流液的量和性質，若每小時超過90 mL以上，連續(xù)2 h，同時伴有煩躁不安、面色蒼白、大汗以及血壓下降癥狀時，應警惕胸腔內活動性出血的發(fā)生。觀察引流瓶內水柱波動情況，正常波動在3～4 cm左右。本組62例患者引流后48～72 h，胸腔內無氣體引出，胸片提示肺膨脹較好，且引流量24 h少于100 mL，給予拔除引流管，拔除后患者無胸悶氣促、皮下氣腫、傷口滲血滲液等表現，48 h后更換傷口敷料。

2.2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.4.1 肌無力危象 胸腺瘤切除術后，多數患者肌無力癥狀不能立刻緩解，手術、麻醉等應激因素也可誘發(fā)重癥肌無力。雖然本組5例患者術后肌無力加重，由于及時進行處理，并未引起肌無力危象。肌無力危象是胸腺瘤術后最嚴重、最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～72 h。肌無力危象主要分為三種類型：①抗膽堿酯酶藥使用不足，主要表現為：呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺，嚴重會導致急性呼吸衰竭。②抗膽堿酯酶藥使用過量，主要表現為：呼吸道出現大量分泌物，應用抗膽堿酯酶藥會加重肌無力危象，停藥后肌無力癥狀逐漸減輕。③反拗危象，主要表現為：大劑量使用或停用抗膽堿脂酶藥物后，患者癥狀不能緩解，呼吸機麻痹逐漸加重。雖然本組患者無肌無力危象發(fā)生，但仍需術后密切觀察患者是否出現肌無力危象的癥狀，并根據表現立即做出判斷和處理，快速準備呼吸機建立機械通氣是搶救肌無力危象的關鍵措施。

2.2.4.2 預防感染 胸腺瘤合并重癥肌無力患者因長期使用皮質激素，導致術后免疫力較低，另外術后使用呼吸機機械通氣也容易導致呼吸道感染。感染，尤其是肺部感染是重癥肌無力病情波動和肌無力危象最常見的誘因。肌無力患者使用抗膽堿酯酶藥引起呼吸道分泌物增多，無力咳出，分泌物潴留導致肺部感染。因此術后積極控制肺部感染是預防肌無力危象發(fā)生的重要措施，加強術后患者的肺部護理，給予霧化吸入稀釋痰液，翻身拍背，促進患者有效咳嗽和咳痰，并根據痰培養(yǎng)結果合理選擇有效抗生素，積極預防肺部感染。術前積極的呼吸道準備和術后有效的肺部護理使本組患者無感染發(fā)生。

2.2.5 心理護理 患者手術后，常因失去活動的獨立性、環(huán)境的改變、疼痛刺激、害怕疾病治療效果不佳，常常表現為恐懼、煩躁、悲觀失望、易怒、消極的心理。面對情緒多變的患者，護士加強與他們的溝通，在和他們交流時要特別注意態(tài)度和藹，語言親切，讓他們感到溫暖。認真詢問和傾聽患者焦慮和擔心的手術效果及手術切口疼痛的問題，耐心進行勸慰，并努力為他們解決所擔心的問題，以便建立良好互信的醫(yī)患關系，消除顧慮，使之情緒穩(wěn)定，配合治療，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6 出院指導 胸腺瘤伴重癥肌無力患者因長期服用抗膽堿脂酶藥物及皮質激素導致免疫功能受損，引起食欲降低、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。因此，對此類患者要加強患者的營養(yǎng)支持，進食高蛋白、高能量、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食以增加抵抗力，對3例吞咽困難患者給予易咀嚼軟食，1例不能吞咽患者給予留置胃管，鼻飼低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的流質飲食，防止酸堿失衡及水電解質紊亂。同時要勞逸結合，根據氣候的變化加減衣物，預防感冒，防止各種感染。鼓勵患者樹立積極樂觀的治療信心，減少患者的心理負擔，避免精神刺激，促進康復。

3 小結

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，約40%胸腺瘤患者伴有重癥肌無力。胸腔鏡下胸腺瘤切除術尤其適用于對手術耐受力低的老年患者，胸腔鏡手術具有切口小，痛苦輕，出血少，住院周期短等優(yōu)勢。術前護士對患者及家屬進行心理護理，獲取患者的有效配合及家屬的積極支持，同時加強患者呼吸道準備及用藥指導的護理，術后嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現并協(xié)助醫(yī)生處理肌無力危象早期癥狀是圍手術期護理的關鍵。

〔1〕 劉寶東,支修益,許慶生，等.電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的圍術期管理[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2009，16(3)：228-229.

〔2〕 劉太省,王武軍,劉路浩，等.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術治療胸腺瘤重癥肌無力的Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014,30（5）：808-810.