韓玉琴

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

人工髖關(guān)節(jié)置換已成為治療各種髖關(guān)節(jié)疾病或損傷的重要手段，可達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能的作用[1]。但術(shù)后并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位等不穩(wěn)定問(wèn)題也隨之而來(lái)。髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)后脫位會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響。脫位是一個(gè)多因素影響的過(guò)程，處理脫位的最好辦法就是預(yù)防。2011年4月我科收治1例膝關(guān)節(jié)屈曲畸形全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位患者，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，67歲，主因右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后頻繁脫位半年，再次脫位入院。X片顯示假體后脫位。入院后監(jiān)測(cè)生命體征正常，在腰麻下行手法復(fù)位，復(fù)位后X片顯示假體無(wú)松動(dòng)，假體位置欠佳。患者雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形約20°，側(cè)方外展實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；患者側(cè)臥，患髖在上，下肢處于中立位，令其主動(dòng)抬腿，外展患髖。如能主動(dòng)抬起，并能抵抗外力記為陰性，反之記為陽(yáng)性。患者否認(rèn)糖尿病、心腦血管病等病史。戒煙20年，飲酒40余年，150～200 mL/d。入院后針對(duì)該患者病情討論，其術(shù)后頻繁脫位半年，在外院多次保守治療無(wú)效，患者雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，假體角度欠佳，且髖關(guān)節(jié)正常生理角度及受力已改變，正常的假體角度不能很好的適應(yīng)患者，且頻繁脫位復(fù)位造成假體的磨損，所以行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)前針對(duì)患者的具體情況指導(dǎo)患者功能鍛煉，固定足部以保持髖關(guān)節(jié)不動(dòng)，做外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。并說(shuō)明注意事項(xiàng)，同時(shí)也為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備；翻修使用雙動(dòng)全髖假體；術(shù)后行針對(duì)性康復(fù)鍛煉。經(jīng)25天治療和護(hù)理康復(fù)出院，術(shù)后18個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)再次脫位，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者由于術(shù)后第1次脫位而在心理上造成不敢正?；顒?dòng)，造成肌肉萎縮，肌肉的萎縮進(jìn)而又影響假體的穩(wěn)定性而導(dǎo)致再次脫位，這樣的惡性循環(huán)造成患者情緒低落、焦慮、抑郁、悲觀，擔(dān)心翻修后再脫位，影響正常生活，對(duì)治療失去信心。這些因素，導(dǎo)致患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，妨礙手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)，盡量使患者說(shuō)出自己的心理感受和想法，通過(guò)與患者的溝通使其了解病情，并找到相關(guān)的文獻(xiàn)資料增強(qiáng)其對(duì)治療和康復(fù)的信心，告知康復(fù)鍛煉的方法和技巧，同時(shí)取得家屬配合，協(xié)助患者緩解焦慮、抑郁，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)去面對(duì)。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，焦慮、抑郁、悲觀等情緒基本消失，飲食和睡眠明顯改善，治療信心恢復(fù)并能較好的面對(duì)手術(shù)。

2.2 術(shù)前護(hù)理 入院即告知患者戒酒，進(jìn)行咳嗽、深呼吸等肺部呼吸功能鍛煉?；颊呷朐翰轶w側(cè)方外展試驗(yàn)陽(yáng)性，針對(duì)患者病情預(yù)先進(jìn)行術(shù)后康復(fù)的知識(shí)教育，并制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，確定手術(shù)治療方案后開(kāi)始預(yù)先鍛煉，以便先期增強(qiáng)患側(cè)外展肌的肌力，同時(shí)使患者掌握鍛煉要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。固定健側(cè)足部以保持健側(cè)髖關(guān)節(jié)不動(dòng)，患側(cè)做外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，3～4次/天，每次3組，每組 10-15次，鍛煉 10天，在鍛煉過(guò)程中協(xié)助患者保持不能屈髖。先期的鍛煉也為術(shù)后的康復(fù)做準(zhǔn)備。另外患者雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，平臥時(shí)雙膝處于屈曲位不能平放，為保證患者良好的休息，在雙膝下墊墊子，使雙膝處于放松位，同時(shí)防止足跟部壓瘡。告知患者術(shù)前屈髖不應(yīng)大于90°，不過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，不坐矮凳，不蹺二郎腿，指導(dǎo)患者在床上正確使用便盆，練習(xí)床上排便，防止術(shù)前及術(shù)后早期排便時(shí)屈髖而造成的再脫位。通過(guò)術(shù)前護(hù)理教育，患者戒酒并熟練掌握了肺功能鍛煉技巧和術(shù)后康復(fù)的要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 術(shù)后患者搬運(yùn)采用三人搬運(yùn)，一人托頭頸肩，一人托腰臀部，一人托下肢，將患者平移平放于床上，搬運(yùn)中始終保證患肢中立位，防止過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。手術(shù)當(dāng)天患者平臥位，患肢仍保持中立位，術(shù)后第1天30°仰臥位，休息時(shí)穿防旋鞋以防止患肢內(nèi)外旋以便保持中立位，直到下地活動(dòng)。

2.3.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不良的影響，給患者帶來(lái)焦慮、憤怒等負(fù)面心理，影響休息、進(jìn)食和活動(dòng)，妨礙術(shù)后康復(fù)。對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)數(shù)字疼痛評(píng)估量表，術(shù)后當(dāng)天髖部傷口疼痛指數(shù)評(píng)分為5分，為中度疼痛，給予患者心理指導(dǎo)，告知患者深呼吸，放松精神，同時(shí)給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，2 h后未能達(dá)到良好效果，應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛，患者疼痛明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，能正常進(jìn)食，休息質(zhì)量顯著改善。

2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.3.3.1 預(yù)防泌尿系感染 囑患者多飲水，不留置尿管，鼓勵(lì)患者自主排尿，排尿困難時(shí)給予心理指導(dǎo)，深呼吸放松冥想，同時(shí)在膀胱部位熱敷按摩以便誘導(dǎo)其自主排尿。

2.3.3.2 預(yù)防壓瘡 密切觀察壓瘡易發(fā)部位，每2 h協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)健側(cè)在下，患肢在上，兩腿間墊墊子保證患側(cè)髖關(guān)節(jié)中立位，防止體位性脫位，同時(shí)也能防止膝關(guān)節(jié)壓瘡發(fā)生。根據(jù)該患者實(shí)際情況，給予其骶尾部、健側(cè)的髖部以及患側(cè)的足跟部，按摩并熱敷，防止壓瘡發(fā)生?；颊咴谄脚P時(shí)患側(cè)膝下墊墊子保證膝關(guān)節(jié)放松、足跟下墊足跟墊，減輕患側(cè)足跟部的受壓。

2.3.3.3 預(yù)防血栓形成 術(shù)后第1天給予皮下注射低分子肝素鈣4 100 AXaIU,口服利伐沙班10 mg/d，同時(shí)患肢做被動(dòng)足背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成。

2.3.3.4 預(yù)防傷口感染 注意觀察傷口敷料的干燥情況及引流的性質(zhì)和量，確保傷口干燥，防止傷口感染。

2.3.4 術(shù)后活動(dòng)與功能鍛煉 因?yàn)?0%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位易發(fā)生術(shù)后的前3個(gè)月，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)髖外展肌、股四頭肌的主動(dòng)鍛練，增強(qiáng)肌力[2]。術(shù)后第1天患肢被動(dòng)做足背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，每天4次，每次8～10 min。及早的活動(dòng)可以改善肌力增強(qiáng)患者康復(fù)信心。術(shù)后第1天的康復(fù)鍛煉明顯增強(qiáng)了患者的信心，患者積極主動(dòng)的配合并交流鍛煉中的感受。術(shù)后第2天鼓勵(lì)并協(xié)助患者拄單拐下地，下地時(shí)防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，以防脫位。健肢支撐，患肢原地做等張等長(zhǎng)收縮，主動(dòng)的屈伸膝關(guān)節(jié)以及主動(dòng)足背伸運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌力?；颊咴阱憻捴芯窳己茫瑯?lè)觀主動(dòng)。術(shù)后第3天指導(dǎo)其先被動(dòng)屈髖及外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后讓患者依前者做髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，拄單拐患肢開(kāi)始部分負(fù)重，協(xié)助患者10 m往返走，每天3次，每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)根據(jù)患者耐受情況而定，在患者膝關(guān)節(jié)能耐受情況下進(jìn)行。術(shù)后第4天指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，其后開(kāi)始安康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。

2.4 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)告知其康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)其出院后的康復(fù)鍛煉，同時(shí)口服利伐沙班10 mg/d連服30 d，并囑患者定期復(fù)查進(jìn)行指導(dǎo)。

3 小結(jié)

由于手術(shù)術(shù)后假體頻繁脫位，造成患者身體及心理壓力，使患者對(duì)治療和康復(fù)失去信心，術(shù)前的心理護(hù)理對(duì)患者尤為重要，使患者說(shuō)出自己的感受，醫(yī)患之間有良好的溝通，可以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，使其積極的配合治療。疼痛護(hù)理是術(shù)后的重要內(nèi)容，有效的止痛可以減輕患者痛苦，改善患者情緒，保證患者術(shù)后良好的休息，減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)患者制定護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，提高生活質(zhì)量。

〔1〕 郭文榮,趙勇,林國(guó)兵,等.超高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)可行性初探[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,8(3):47-50.

〔2〕 曹永志，張妍.老年患者全髖置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(18)：1674-1675.