童亞慧 陳愛珍 楊青敏

（上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以氣流受限為主要特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展[1]。肺膿腫是由于多種病原體感染所致的肺部化膿性病變，主要與患者抵抗力差有關[2]。若同時患有糖尿病，將加大其感染控制的難度。張力性氣胸是由于較大的肺泡破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣所致，是呼吸系統(tǒng)的急癥，十分危險，需要即刻處理[3]。我科于2014年10月收治1例COPD合并糖尿病伴發(fā)肺膿腫、張力性氣胸的患者，經(jīng)積極治療護理后，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，67歲，反復咳嗽、咳痰伴喘息25年，加重1周，于2014年10月17日入院。入院時查血氣分析:PO255 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO247 mmHg，血糖 11.7 mmol/L，中性粒細胞14.94×109/L，白細胞 16.78×109/L。 肺部 CT示:右肺中葉及兩肺下葉炎癥，兩肺間質(zhì)性改變，肺氣腫。入院后給予抗感染、化痰、平喘、吸氧、降糖等治療。10月27日在局麻下行纖維支氣管鏡檢查，術中見大量白色分泌物，行第一次肺泡灌洗術，術中、術后一般狀況良好。因治療后效果不佳于10月29日改用舒普深抗感染。11月4日復查肺CT提示:左肺下葉膿腫形成，雙側胸腔積液形成，加用甲硝唑抗感染。11月7日再次于局麻下行纖維支氣管鏡檢查，術中可見較多白色粘性分泌物，吸出黃色膿性分泌物，并行第二次肺泡灌洗，術中、術后一般狀況良好。11月14日復查血常規(guī):白細胞總數(shù)減少至3.92×109/L，予以利血生及貞芪扶正顆粒對癥治療以及增加患者免疫力，復查肺CT示:左肺下葉膿腫較前吸收，雙側胸腔積液較前增多，于當日彩超引導下行經(jīng)皮穿刺左側胸腔積液置管引流術，抽出胸腔積液300 mL。11月15日15:30，患者無明顯誘因下突發(fā)胸悶、氣急，不能平臥，伴咳嗽、咳白粘痰，并呈進行性加重。查體:神志清楚，呼吸急促，可見三凹征，口唇及四肢紫紺，氣管右側移位，左肺叩診呈鼓音，聽診左肺呼吸音消失，心率 144 次/分，血壓 220/110 mmHg，SPO269%，血氣分析:PH 7.09，PO236 mmHg，PCO2113 mmHg 床旁胸片提示左側氣胸，肺壓縮約60%，立即行胸腔閉式引流術，可見大量氣泡溢出，術后患者癥狀明顯緩解，全身紫紺癥狀改善，SPO2上升至 95%， 血氣分析:PH 7.31，PO2108 mmHg，PCO258 mmHg。11月18日床旁胸片示:左側氣胸已基本吸收，遂行胸腔引流管夾管，于11月21日拔除，患者無不適主訴。11月24日復查床旁B超:右胸水不明顯，左胸水35 mm。經(jīng)積極治療護理后，患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，于11月26日康復出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于病程長，病情復雜，以及突發(fā)胸悶、氣急等原因，表現(xiàn)出焦慮和恐懼等情緒反應，護理人員首先對患者進行心理疏導[4]，向患者講解胸腔閉式引流的目的、方法以及注意事項，并舉薦同病房的成功案例，緩解其心理壓力，使患者積極配合治療和護理。指導患者家屬多陪伴患者，傾聽患者心聲，適時給予鼓勵和安慰。并在我們能力范圍內(nèi)，盡量滿足患者的需求。

2.2 胸腔引流管護理 協(xié)助患者取半臥位，以利于呼吸和引流。穿刺完畢后予以胸帶固定，將引流瓶固定于床旁，并將管道用別針和橡皮筋分別固定于患者衣服和床單上。囑患者和家屬翻身時注意保護管道，防止管道的受壓、折疊、扭曲和脫落。注意保持引流管通暢，每天觀察引流瓶內(nèi)有無氣泡溢出，以及水封瓶內(nèi)水柱是否與患者呼吸一致，定時由管道近端向遠端擠壓引流管，防止堵塞。注意觀察有無出現(xiàn)再次胸悶、頑固性咳嗽以及咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰等復張性肺水腫的表現(xiàn)。每天更換敷料，保持局部清潔干燥，防止感染。遵醫(yī)囑給予夾管，夾管48 h后，床旁胸片提示:左側氣胸已基本吸收，遂拔除引流管，患者無不適主訴。

2.3 氣道護理 氣胸發(fā)作時，患者低氧嚴重，遵醫(yī)囑給予短暫高流量吸氧（4～6 L/min），待癥狀緩解、血氧分壓升高后調(diào)節(jié)氧流量為2 L/min。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，霧化吸入后漱口并將漱口水吐出；遵醫(yī)囑使用化痰、解痙平喘的藥物，并觀察藥物療效及不良反應。協(xié)助患者進行翻身、拍背，每2 h翻身1次，患者咳嗽時給予拍背，以促進痰液松動并排出，防止肺膿腫的進一步加重。協(xié)助患者排痰時保持左肺下葉開口處向下（左肺下葉肺膿腫），取右側臥位，并將患者腰部墊高。背部叩擊時注意四指并攏彎曲成掌空狀，由下而上、由內(nèi)而外進行，每葉叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次，避開骨突部位，必要時予以機械吸痰，如患者不適應立即停止痰液引流。教會患者有效咳嗽咳痰的方法，避免患者無效的、劇烈的咳嗽，以免導致氣胸加重。

2.4 飲食護理 肺膿腫是一種消耗性的疾病，主要是由于患者抵抗力差，導致感染不易控制，進而病程延長，加上該患者有低蛋白血癥，因此需進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，改善營養(yǎng)狀況，提高抵抗力。然而該患者同時患有糖尿病，飲食控制是糖尿病治療的基礎[5]。因此，在給予高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食的同時，需控制糖的攝入，以既達到肺膿腫飲食需要，又滿足糖尿病飲食限制。此外，囑患者多攝入含粗纖維較多的食物，不僅可以起到降低血糖的作用，還可以保持大便通暢，防止用力大便導致氣胸加重或再次發(fā)生。囑患者每天多飲水，每天1500～2000 mL，以促進痰液稀釋，易于排出。此外，一些特殊狀況下需要禁食禁水，例如，纖維支氣管鏡檢查后需禁食、禁水2h。

2.5 血糖監(jiān)測及低血糖預防 遵醫(yī)囑給予阿卡波糖口服降糖，并定時監(jiān)測患者血糖。囑患者及家屬備無糖餅干，該患者住院期間未發(fā)生低血糖反應。

2.6 口腔護理 霧化吸入后、飯后、體位引流后均進行漱口，并做好口腔護理。囑患者多飲水，保持口腔清潔衛(wèi)生。

2.7 皮膚護理 該患者入院后一直臥床，加上自身營養(yǎng)狀況差，壓瘡評估分值＜13分，存在壓瘡風險，予以壓瘡監(jiān)控。每天協(xié)助患者進行翻身，每2 h一次，并觀察患者骶尾部皮膚情況。患者住院期間無壓瘡發(fā)生。

2.8 用藥護理 掌握各類用藥的劑量、時間和滴速，每2 h巡視1次病房，確保用藥劑量、時間及滴速正確，例如可樂必妥每分鐘20滴。并觀察患者有無不良反應發(fā)生。激素的使用可以導致胃黏膜損傷，甚至上消化道出血，因此，患者使用糖皮質(zhì)激素時，嚴密觀察患者有無胃部不適、大便顏色，定期進行大便隱血檢查。此外，使用激素時還要注意患者有無突發(fā)性胸悶胸痛，以及SPO2變化，以預防肺栓塞的發(fā)生。患者在住院期間未發(fā)生用藥不良反應。

2.9 出院指導 告知患者疾病相關知識，囑患者注意保暖，避免受涼，保持大便通暢，避免用力大便，提舉重物，以防止氣胸的復發(fā)。教會患者自我監(jiān)測血糖，按時服用降糖藥物。教會患者縮唇腹式呼吸鍛煉方法。如患者血糖不穩(wěn)定、或出現(xiàn)突發(fā)胸悶、胸痛等不適及時來院就診。

3 小結

本例患者肺膿腫形成的原因，主要有以下幾個方面:抗生素未完全覆蓋；患者合并糖尿病，高血糖不利于感染的控制；患者有低蛋白血癥，自身抵抗力差。針對以上原因，我們主要采取以下措施:盡早進行痰培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，找到敏感菌以及合適的抗生素；盡早控制血糖，遵醫(yī)囑使用降糖藥物，并定時監(jiān)測血糖；加強營養(yǎng)，做好飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，提高免疫力。此外，肺膿腫患者痰液較多，加上該患者自身狀況較差，無力咳痰，因而輔以翻身拍背以促進痰液排出，防止肺膿腫進一步加重十分重要。

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:80.

[2]賈可.改良式體位引流治療肺膿腫的臨床觀察與護理[J].護士進修雜志，2010,25(17):1576-1577.

[3]來明智，鄧志剛，方凱，等.創(chuàng)傷休克合并張力性氣胸30例臨床診治體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010,9(04):255-256.

[4]陳玲玲，楊文紅，張笑燕.1例肺膿腫合并膿胸及糖尿病的護理[J].全科護理，2014,12(13):1244-1245.

[5]李紅金，趙敏，綦雯雯，等.2010美國糖尿病協(xié)會糖尿病治療指南[J].中國卒中雜志，2011,06(04):316-324.