李建剛

（天津市第四中心醫(yī)院 骨科，天津300142）

·綜述·

微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

李建剛

（天津市第四中心醫(yī)院 骨科，天津300142）

傳統(tǒng)手術(shù)方式治療脊柱創(chuàng)傷時(shí)，為了充分暴露，會(huì)給患者帶來(lái)新的創(chuàng)傷，從而影響患者的康復(fù)效果。如何有效解決患者疾患并盡量少破壞鄰近組織、減輕創(chuàng)傷，是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療的目標(biāo)。近些年，微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)中，具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低、手術(shù)效果佳等優(yōu)點(diǎn)，容易讓患者及醫(yī)生所接受。本文對(duì)部分微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 顯微窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）

腰椎間盤切除作為脊柱外科比較常見(jiàn)的手術(shù)形式，如果適應(yīng)證選擇合適、手術(shù)正確、效果良好。傳統(tǒng)手術(shù)方法能有效減輕神經(jīng)根性疼痛的有效率，約有5%的患者會(huì)出現(xiàn)椎間盤再突出，部分患者會(huì)殘留腰痛的情況［1］。腰間盤突出癥主要的手術(shù)指征如下：（1）通過(guò)保守治療無(wú)效持續(xù)時(shí)間大于4～6周的嚴(yán)重性神經(jīng)根性疼痛；（2）存在明顯的神經(jīng)根張力高的特點(diǎn)，例如：直腿抬高試驗(yàn)；（3）與患者的癥狀及體征相符合的影像學(xué)檢查（CT），部分行手術(shù)治療的患者癥狀明顯緩解。因此，實(shí)施手術(shù)治療成為減輕疼痛的重要原因，手術(shù)治療必須盡可能減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥［2］。但對(duì)存在嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等癥狀患者，最好不使用MED治療。對(duì)有吸煙、工傷、癥狀與影像學(xué)檢查不符合的患者，手術(shù)效果一般不佳。

2 椎體成形術(shù)

椎體壓縮骨折會(huì)為患者帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)髖部骨折的患者，再發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)及病死率明顯高升。椎體成形術(shù)是臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效方法，該手術(shù)經(jīng)皮穿刺在透視環(huán)境下置入一根穿刺針，透視明確穿刺的位置是否合適，基于壓力下使用骨水泥穩(wěn)定骨折。文獻(xiàn)報(bào)道，讓患者臥床休息、給予止痛藥、支架等措施成功率并不高，特別是某些出現(xiàn)后凸畸形、出現(xiàn)慢性疼痛的患者治療成功率更低［3］。椎體成形術(shù)成為治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的重要方法，手術(shù)可以選定行單側(cè)椎弓根，比較常見(jiàn)的是雙側(cè)椎弓根，基于壓力下注入適量的骨水泥達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的。椎體成形術(shù)為臨床治療提供最佳的方案，即使在減輕患者疼痛方面，椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張凸成形術(shù)效果相當(dāng)，但后者能有效恢復(fù)椎體高度，達(dá)到改善脊柱的效果［4］。

3 電視胸腔鏡下脊柱外科中的應(yīng)用

胸腔鏡下脊柱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)，有效縮短患者的住院時(shí)間。采用胸腔鏡規(guī)定患者可以耐受單肺通氣，這對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)無(wú)法承受，但對(duì)幼兒及肺功能不良患者是種禁忌。胸腔鏡手術(shù)必須依靠高超的手術(shù)技能，必須在動(dòng)物或尸體標(biāo)本上多次練習(xí)方可用于患者。行手術(shù)時(shí)，讓患者為取側(cè)臥位，實(shí)施切口前，先把凸側(cè)肺塌陷。依據(jù)患者畸形的程度及部位，創(chuàng)建相應(yīng)的工作通道，每個(gè)切口的長(zhǎng)度控制在1～1.5cm［5］。若僅僅接受間盤摘除或融合的患者，節(jié)段血管不需做相應(yīng)的處理。但對(duì)某些嚴(yán)重后凸的患者，因椎體前方結(jié)構(gòu)比較狹窄，確保節(jié)段血管更加靠近，在實(shí)施間盤摘除操作時(shí)容易發(fā)生誤傷，所以，在后凸頂點(diǎn)節(jié)段血管一般需要處理2～3根，側(cè)凸畸形不需要處理［6］。手術(shù)中采用X線明確脊柱節(jié)段，采用骨刀把纖維環(huán)由上、下終板進(jìn)行剝離。間盤摘除完成后，椎間隙可以實(shí)施填充止血。另外，必須設(shè)置一個(gè)切口來(lái)防止引流管，肺復(fù)張后對(duì)切口進(jìn)行縫合處理。必須注意，手術(shù)時(shí)讓患者保持側(cè)位尤為關(guān)鍵，在消毒鋪無(wú)菌單前可以采用透視明確患者的體位。進(jìn)行植入螺釘操作時(shí)，全部節(jié)段血管必須給予電凝處理，先植入尾部螺釘。植入螺釘之前，要先設(shè)置相應(yīng)的導(dǎo)針，確保導(dǎo)針正好處在肋骨頭前方。在透視環(huán)境下，導(dǎo)針應(yīng)與椎體上下終板相互平行，并直接紙箱椎體中心。順著導(dǎo)針實(shí)施鉆孔后，反復(fù)重復(fù)上述方法，分別植入其它螺釘。螺釘植入操作完成后，放入連桿并使用螺母固定。對(duì)切口實(shí)施沖洗，設(shè)置胸腔引流管并對(duì)切口展開(kāi)縫合。胸腔鏡手術(shù)效果良好，胸腔鏡手術(shù)也會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，如張力性氣胸、食管受損等，這是植入螺釘操作引發(fā)臟器損傷所致［7］。所以，對(duì)螺釘實(shí)施植入操作時(shí)，連續(xù)實(shí)施X線透視尤為重要。

4 微創(chuàng)脊柱后路釘棒系統(tǒng)

微創(chuàng)脊柱后路釘棒系統(tǒng)取微創(chuàng)小入口入路徑自然肌肉間隙進(jìn)入，不需要?jiǎng)冸x與廣泛牽引椎旁肌肉，同時(shí)也防止多裂肌局部血運(yùn)中導(dǎo)致的缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)，可盡量保留多裂肌的生理功能，對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性具有重要意義［8］。并可降低慢性腰酸痛發(fā)生率、微創(chuàng)小切口后路置釘?shù)娜肼繁憬?、?duì)肌肉組織損傷小，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于預(yù)防切口感染也有一定的作用，基本上為徒手操作，不需要高端醫(yī)療設(shè)備，即便是在基層醫(yī)院也可開(kāi)展［9］。

在治療上，多使用長(zhǎng)尾定向椎弓根釘，于連接縱桿時(shí)操作方便，且定向釘可使其“U”形開(kāi)口相對(duì)成直線，長(zhǎng)尾釘便于穿入縱桿，搜易降低了縱桿“U形”釘座的難度，由于價(jià)格比較低，患者容易接受［10］。

5 脊柱后路彈性固定微創(chuàng)系統(tǒng)

脊柱后路彈性固定微創(chuàng)系統(tǒng)是治療脊柱創(chuàng)傷的一種后路固定方法，在維持腰椎一定活動(dòng)度與局部前凸同時(shí)，可限制不穩(wěn)定節(jié)段一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，并減輕椎間盤或小關(guān)節(jié)負(fù)荷，臨床治療效果理想。與傳統(tǒng)強(qiáng)制固定融合術(shù)相比，脊柱后路彈性固定微創(chuàng)系統(tǒng)治療的創(chuàng)傷小、不增加鄰近節(jié)段繼發(fā)性退變等風(fēng)險(xiǎn)，符合脊柱生理性穩(wěn)定［11］。

彈性固定可適用于復(fù)發(fā)性椎間盤突出、脊柱輕度不穩(wěn)定、腰椎退變性疾病等，同時(shí)可與強(qiáng)制性固定融合合用，用于預(yù)防邊緣區(qū)域病變。研究認(rèn)為，其臨床應(yīng)用效果顯著。但也需要掌握其禁忌證，避免不合理選用［12］。

總之，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)水平的提高，脊柱外科臨床治療效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)效果及并發(fā)癥必須展開(kāi)仔細(xì)評(píng)價(jià)、長(zhǎng)期隨訪，從而更好地評(píng)估手術(shù)方式的安全性及有效性，微創(chuàng)技術(shù)得以在脊柱外科領(lǐng)域占有重要地位。

［1］王瑞斌.微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，23（12）：56-57.

［2］王海青.微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)中臨床效果觀察［J］.延邊醫(yī)學(xué)，2015，13（5）：55-56.

［3］王必勝，沙宇，盧正楷，等.微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，37（26）：58，59.

［4］劉鵬原，林賢梅，祝文發(fā)，等.探討微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)中的臨床效果［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，41（28）：114-115.

［5］謝一方，黃慶華，吳羅根，等.探討微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)中的臨床效果［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，33（29）：106，108.

［6］何鵬，張余，尹慶水，等.微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（2）：136-140.

［7］陳漢文，王智培，高書明，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在治療脊柱結(jié)核的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（16）：2491-2492.

［8］占道祿，林明俠，沈?qū)幗?，?脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（2）：230-232.

［9］安洪，孟純陽(yáng).脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.頸腰痛雜志，2003，24（6）：321-323.

［10］鄧少果，楊騰衡.脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（7）：39-42.

［11］周龍澤，王文軍.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，30（7）：1022-1024.

［12］朱荔，白玉樹(shù)，李明，等.脊柱外科手術(shù)導(dǎo)航的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.脊柱外科雜志，2014，12（2）：123-125.

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