張曉芳（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫 214023）

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腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張曉芳
（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫 214023）

〔摘要〕目的：總結(jié)先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧對(duì)12例先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術(shù)期的護(hù)理全過程。結(jié)果：12例均恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術(shù)期護(hù)理的好壞，對(duì)保證手術(shù)成敗具有重要意義。

〔關(guān)鍵詞〕腹腔鏡；幽門環(huán)肌切開術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

1　資料和方法

1.1臨床資料：2012年5月～2013年3月采用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)兩孔法治療先天性肥厚性幽門狹窄12例，其中男9例，女3例;平均年齡54 d;平均體重3.2 kg。營(yíng)養(yǎng)不良：輕度4例，中度5例，重度2例；并發(fā)肺炎2例。12例患兒均具有先天性肥厚性幽門狹窄的典型嘔吐病史，即生后2 周～3周出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)行性加重，呈噴射狀，吐出物為奶和奶塊，不含膽汁；12例患兒有不同程度的代謝性堿中毒；查體：10例患兒于右上腹可觸及腫塊。所有患兒經(jīng)鋇餐x線檢查或B型超聲檢查而確診。

1.2治療方法：經(jīng)氣管插管全身麻醉后，常規(guī)建立氣腹，二氧化碳?xì)飧箟毫?～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)中觀察患兒生命體征，由于腹腔壓力增高，造成潮氣量減少，有心跳驟停的危險(xiǎn)，須嚴(yán)密觀察血氧飽和度。一個(gè)5 mm搓卡于臍部插入腔鏡，另一3 mm搓卡于右上腹置入操作鉗。用無損傷抓鉗將幽門推離肝臟，暴露幽門;換用3 mm電鉤切開幽門漿膜層及淺肌層，幽門中段達(dá)深肌層;用幽門鉗緩慢分開深肌層，縫合搓孔。若幽門肌層出血可電凝止血，或?qū)㈤L(zhǎng)5～6 cm，寬0.5 cm的紗條經(jīng)臍部5 mm搓卡塞入，輕壓止血[2]，必要時(shí)可用1%腎上腺素紗條壓迫，檢查創(chuàng)面無滲血、黏膜無破損，排盡腹內(nèi)余氣，拔出套管，依次縫合傷口。分別折疊兩個(gè)3 cm的正方形紗布?jí)K加壓搓孔部位，小敷貼固定。

2　結(jié)果

經(jīng)過術(shù)前術(shù)后積極的治療和精心的護(hù)理，本組患兒均痊愈，其中4例患兒營(yíng)養(yǎng)較差同時(shí)術(shù)中呼吸道分泌物較多，血氧飽和度低于85%。術(shù)后予置新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU），1 d后轉(zhuǎn)至普通病房。術(shù)后12～24 h停胃腸減壓試喂葡萄糖水，初次5～10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5 mL，觀察24 h無嘔吐改母乳或配方乳喂養(yǎng)，術(shù)后7-10天出院，本組無1例手術(shù)死亡患兒。12例獲得隨訪1～6個(gè)月，開始進(jìn)奶后營(yíng)養(yǎng)不良很快改善，體質(zhì)量迅速增加生長(zhǎng)發(fā)育和同年齡的健康兒童一樣，無特殊并發(fā)癥。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1合理喂養(yǎng)。對(duì)不同患兒，采取相應(yīng)措施。嘔吐較輕患兒，可少量多次喂奶，觀察患兒進(jìn)奶情況，細(xì)心喂養(yǎng)。喂奶時(shí)將患兒抱成頭高位，哺乳完畢將患兒抱起，輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體，并將患兒置于右側(cè)斜坡臥位。嘔吐頻繁，嘔吐量大的患兒，密切觀察生命體征，入院后即給予禁食水，胃腸減壓，右側(cè)斜坡臥位，隨時(shí)清理嘔吐物[1]防止再次嘔吐、誤吸的發(fā)生。清理呼吸道分泌物，因新生兒的胃呈水平位，右側(cè)臥位可因重力作用使奶汁下流，防止返流誤吸發(fā)生。嘔吐嚴(yán)重者予以禁食禁飲。

3.1.2營(yíng)養(yǎng)支持。由于患兒不同程度的高位消化道梗阻，常出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、消瘦、脫水及電解質(zhì)紊亂，加之患兒腎功能不如成人健全，其體液調(diào)節(jié)功能極易受疾病和體外環(huán)境的影響而失調(diào)[2]因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及失液量，嚴(yán)格選擇液體成分.積極糾正患兒脫水及電解質(zhì)紊亂[3]。由于12例均采用腸外營(yíng)養(yǎng)，采用輸液微泵24h內(nèi)均勻輸入，避免引起心衰、肺水腫。給予足夠的熱量、水分、氨基酸、脂肪乳，必要時(shí)輸血漿、白蛋白等，積極改善患兒全身情況，每天準(zhǔn)確測(cè)量體量，使患兒盡快達(dá)到術(shù)前指標(biāo)[4]。

3.1.3胃腸道準(zhǔn)備。由于患兒不同程度的幽門梗阻，常有胃潴留，術(shù)前留置胃管，保持管道通暢，選擇合適的胃管，動(dòng)作輕柔。予以0.9%生理鹽水50mL洗胃每日一次以減少胃內(nèi)壓、減輕或消除胃黏膜水腫，并注意觀察引流液的量、色、性狀。嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，按要求禁食水，可予安撫奶嘴，加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予聽或看的撫慰或刺激.減少對(duì)幽門突出部位的觸摸[5]。

3.1.4靜脈輸液的護(hù)理。補(bǔ)液是小兒外科治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，本組病例輸注的高滲液體對(duì)血管的刺激、損傷較大.采用四肢淺靜脈、頭皮靜脈穿刺置人留置針，易發(fā)生滲漏、靜脈炎甚至壞死，所以我科均采用PICC置管，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.5保暖，嚴(yán)密觀察病情變化。新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不健全，常以環(huán)境溫度維持體溫[6]，故室溫應(yīng)保持24～26℃，濕度55%～65%，日齡較小患兒宜放在暖箱內(nèi)，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，將體溫維持在36～37℃，觀察面色、呼吸，戴手足保護(hù)套。嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)體位、嘔吐物的觀察及護(hù)理，嚴(yán)格注意體位的擺放，及時(shí)清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸或窒息，床邊備好吸引器。

3.1.6皮膚準(zhǔn)備。加強(qiáng)全身皮膚護(hù)理，特別是面部、耳廓、耳后、頸部皮膚容易受嘔吐物刺激。及時(shí)更換衣服，預(yù)防受涼。術(shù)前根據(jù)患兒情況予備皮。臍部多為腹腔鏡手術(shù)必經(jīng)之處，其感染率較其他部位高，因此要徹底清潔臍部，用75%乙醇消毒數(shù)次，注意勿用力過大，以免損傷患兒皮膚引起感染。

3.1.7完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。抽血查電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等；心電圖、X線胸片、心臟超聲等檢查；清潔皮膚；給予患兒家屬心理支持，耐心和藹的做好術(shù)前解釋工作，講解手術(shù)的必要性，以取得配合。3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1嚴(yán)密觀察生命體征及其他病情變化?；純夯夭》亢?，與麻醉師交接術(shù)中情況，在全身麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，持續(xù)低流量氧氣吸入，監(jiān)測(cè)尿量，心率過快時(shí)，注意是否術(shù)中液體補(bǔ)充不足；尿量偏少時(shí)，適當(dāng)增加輸液速度，注意適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。并注意觀察口唇、甲床色澤的變化，注意觀察全身情況及切口有無滲血。

3.2.2呼吸道管理?；純汉粑老鄬?duì)較窄，黏膜柔嫩，血運(yùn)豐富，多數(shù)患兒術(shù)前有誤吸、呼吸道感染，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸道梗阻，一般采取肩部墊高，頭稍后仰偏向一側(cè)，既可保持呼吸道通暢，又可防止誤吸，低流量吸氧，注意及時(shí)清理呼吸道分泌物，常規(guī)霧化吸入，需要時(shí)吸痰。

3.2.3禁食、胃腸減壓。術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，定時(shí)抽吸，觀察胃內(nèi)容物性狀、量，并記錄。

3.2.4合理喂養(yǎng)。術(shù)后12～24 h根據(jù)病情停止胃腸減壓，試喂葡萄糖水，初次10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5mL。如無嘔吐，逐步過度到母乳或配方乳喂養(yǎng)，少量多餐，逐漸增加奶量，喂食時(shí)用質(zhì)地較硬、奶孔較小的奶嘴，以防進(jìn)食太快，并避免吸人太多空氣。早期喂奶后，將患兒抱起取直蒞位，使胃內(nèi)氣體逸出，減少嘔吐，并向家屬講明喂奶姿勢(shì)的重要性。如果喂奶后仍嘔吐較多的胃內(nèi)容物，應(yīng)重新禁食。并及時(shí)通知醫(yī)師。

3.2.5輸液護(hù)理。保持輸液通暢，根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算患兒每日所需的液體量，合理安排輸液順序，控制輸液速度。防止因輸液速度過快而導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫，避免輸液速度過慢補(bǔ)液不足導(dǎo)致患兒脫水。做好PICC置管護(hù)理，防止感染、堵塞等并發(fā)癥。

3.2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。有胃管或禁食者，口腔護(hù)理每天2次，防止口腔炎的發(fā)生；保持皮膚清潔，觀察腹部體征，注意切口有無紅腫及愈合情況，預(yù)防切口感染。注意病室及患兒體溫變化。保持病室內(nèi)溫度及濕度適中，患兒一般情況較差時(shí)，給予保暖箱保暖。

3.2.7并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。由于氣腹使用二氧化碳，其溶解度高，在氣腹時(shí)經(jīng)腹膜大量吸收入血，同時(shí)由于腹內(nèi)壓升高影響膈肌運(yùn)動(dòng)，肺潮氣量減少，二氧化碳儲(chǔ)留導(dǎo)致血循環(huán)中二氧化碳濃度升高，當(dāng)PaCO2高于45mmHg時(shí)即可發(fā)生高碳酸血癥和呼吸性呼吸性酸中毒[7]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒有無疲乏煩躁、呼吸淺慢，肌肉顫抖，雙手撲動(dòng)等癥狀。由于護(hù)理到位，處理得當(dāng)，本組無一例發(fā)生。皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，是由于腹腔內(nèi)二氧化碳經(jīng)穿刺鞘彌散至皮下或建立氣腹時(shí)氣腹針的位置不妥，氣體注入腹膜外間隙而致皮下氣腫，觸診切口周圍有捻發(fā)音。本組有一例患兒出現(xiàn)切口周圍皮下氣腫，未經(jīng)任何處置，兩天后自行吸收。

3.2.8健康指導(dǎo)。有些患兒手術(shù)后容易嘔吐，但較術(shù)前明顯減輕，應(yīng)及時(shí)向家長(zhǎng)解釋是由于手術(shù)后黏膜水腫導(dǎo)致，注意少量多次喂養(yǎng)患兒，隨著黏膜水腫好轉(zhuǎn)，嘔吐將逐漸減輕?；純河拈T狹窄解除后，飲食好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)及時(shí)添加鈣、魚肝油等輔食，合理喂養(yǎng)。

4　討論

圍手術(shù)期護(hù)理是保證腹腔鏡幽門環(huán)肌切開治療先天性幽門肥厚性狹窄手術(shù)順利進(jìn)行及確保療效的重要環(huán)節(jié)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中掌握了手術(shù)前后的護(hù)理特點(diǎn)，注意護(hù)理中的每個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，使患兒順利渡過了手術(shù)關(guān)，逐步改善營(yíng)養(yǎng)不良，恢復(fù)體質(zhì)，與同齡兒一樣健康成長(zhǎng)。

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收稿日期：2015-05-11先天性肥厚性幽門狹窄是幽門環(huán)肌增生肥厚、使幽門管腔狹窄引起的機(jī)械性梗阻。是新生兒最常見的消化道發(fā)育畸形之一，占消化道畸形的第3位。發(fā)病初期患兒由于頻繁嘔吐，喪失大量胃酸，即可引起堿中毒，呼吸變淺變慢，并可有喉痙攣及手足抽搐等癥狀，如治療和護(hù)理不當(dāng)，將嚴(yán)重威脅患兒生命。我院自2012年開始至今全部采用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)兩孔法治療先天肥厚性幽門梗阻，將復(fù)雜的經(jīng)腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N微創(chuàng)型手術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，手術(shù)時(shí)間縮短術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口小等優(yōu)點(diǎn)。由于新生兒不同的生理解剖特點(diǎn)，給護(hù)理管理帶來了一定難度，而手術(shù)的改進(jìn)對(duì)護(hù)理亦提出新的要求，所以高質(zhì)景的護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功及并發(fā)癥的預(yù)防起到了至關(guān)重要的作用。現(xiàn)對(duì)12例應(yīng)用腹腔鏡行新生兒幽門環(huán)肌切開術(shù)患兒的觀察和護(hù)理介紹如下。

〔中圖分類號(hào)〕R473.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B

〔文章編號(hào)〕1002-2376（2015）09-0198-02