王永風(fēng)， 王明明

跟腱痛多發(fā)生在跟腱的肌腱中部(距跟腱止點(diǎn)2cm～6cm)，屬于過度頻繁使用損傷[1]，其患者大多從事業(yè)余或?qū)I(yè)水平運(yùn)動(dòng)[2]。很多運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目均可出現(xiàn)跟腱痛，報(bào)道顯示跑步健身者的跟腱痛發(fā)生率約為7%～9%[3]，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，跟腱痛的發(fā)生率也呈增多趨勢(shì)[4]。雖然跟腱痛的發(fā)病率很高，但是一直缺乏有效的特異性治療方案。筆者使用離心阻力運(yùn)動(dòng)治療跟腱痛取得較好的效果，現(xiàn)說明如下，以供參考。

1 臨床資料

1.1 病例一般資料

所有病例均來自山西師范大學(xué)體育學(xué)院在校學(xué)生。82例患者中，男性52例，女性30例；年齡最大22歲，最小18歲,平均20.7歲；病程最長(zhǎng)1.6年，最短0.5年，平均1.1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)主訴一段時(shí)間不活動(dòng)(如睡覺，長(zhǎng)時(shí)間臥床)之后，跟腱出現(xiàn)局部疼痛并感覺僵硬，輕微活動(dòng)后癥狀減輕，但活動(dòng)之后癥狀可能加重；

(2)跟腱觸診測(cè)試(+)：跟腱止點(diǎn)近端2cm～6cm處疼痛；

(3)arc sign(+)：腫脹區(qū)域隨背屈和跖屈移動(dòng)；

(4)Royal London hospital test(+)：踝關(guān)節(jié)輕微跖屈時(shí)跟腱中部疼痛為陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)疼痛減輕；

(5)排除急性跟腱斷裂、跟腱部分撕裂、跟骨后滑囊炎、后踝撞擊癥、腓腸神經(jīng)激惹或神經(jīng)瘤、三角骨綜合癥、比目魚肌附件炎、跟腱骨化、全身炎癥性疾病等引起的踝關(guān)節(jié)后方疼痛。

2 治療方法

(1)跟腱離心阻力運(yùn)動(dòng)[5]：規(guī)定患者在膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展兩種條件下分別做如下運(yùn)動(dòng)：健側(cè)下肢幫助患側(cè)踝關(guān)節(jié)提踵到起始位置，然后在緩慢且有節(jié)律的控制下做離心提踵運(yùn)動(dòng)，維持中等疼痛但不劇痛。每組重復(fù)15次；每次三組，每天兩次，每周六天，共12周。如果運(yùn)動(dòng)變得容易可通過用負(fù)重增加阻力，如果需要外加阻力，可使用重量器械。

(2)跟腱被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)[6]：規(guī)定患者面墻而立，上臂伸直扶住墻面，以保持支撐腿膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)身體穩(wěn)定。鍛煉腿在膝關(guān)節(jié)伸直位最大幅度背屈踝關(guān)節(jié)，使小腿后側(cè)肌群有明顯牽拉感。持續(xù)30秒，放松5秒；然后，在保持足部位置不變的情況下，最大幅度地屈曲鍛煉膝關(guān)節(jié)。持續(xù)30秒，放松5秒。每組重復(fù)15次；每次三組，每天兩次，每周六天，共12周。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：跟腱疼痛消失，功能恢復(fù)，跟腱觸診測(cè)試、arc sign和Royal London hospital test均未出現(xiàn)陽(yáng)性；

顯效：跟腱偶感疼痛，功能明顯提高，跟腱觸診測(cè)試、arc sign和Royal London hospital test明顯改善；

有效：跟腱疼痛減輕，功能部分提高，跟腱觸診測(cè)試、arc sign和Royal London hospital test有所改善；

無效：跟腱疼痛、功能及跟腱觸診測(cè)試、arc sign和Royal London hospital test均無改善。

3.2 治療結(jié)果

在12周結(jié)束時(shí)，82例患者痊愈59例(71.95%)；顯效16例(19.51%)；有效5例(6.10%)；2例無效(2.44%)。總有效率97.56%。

4 討論

跟腱痛的風(fēng)險(xiǎn)因素通常被分為內(nèi)在和外在的兩種因素。其中踝關(guān)節(jié)跖屈力量下降和踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度異常是主要的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素；外在風(fēng)險(xiǎn)因素與訓(xùn)練錯(cuò)誤、環(huán)境因素和設(shè)備錯(cuò)誤等相關(guān)。在理論上，跟腱痛是內(nèi)在和外在因素相互作用的結(jié)果[7]。

研究顯示，跟腱痛患者的健側(cè)跖屈肌力量與患側(cè)相比，或者相對(duì)輕微患側(cè)與嚴(yán)重患側(cè)相比(當(dāng)雙側(cè)患有跟腱病時(shí))，最大提踵向心力量、最大離心-向心提踵力量均有明顯差別；使用33kg外加阻力進(jìn)行單側(cè)向心提踵顯示，跟腱痛癥狀嚴(yán)重一側(cè)的跖屈肌力量(199±122W)顯著低于癥狀較輕一側(cè)的力量(275±128W)(P=0.05)[8]。而且，一項(xiàng)新兵訓(xùn)練的前瞻性研究使用等速測(cè)力計(jì)(30°/s 和 120°/s)在膝關(guān)節(jié)伸展位進(jìn)行的跖屈肌力矩測(cè)試成功地預(yù)測(cè)了六周基礎(chǔ)訓(xùn)練中新兵跟腱痛的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)未受傷組的跖屈力矩比跟腱痛患者組分別高出17.7Nm和 11.1Nm[9]。這些研究提示跖屈力量下降者患跟腱痛的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)跟腱痛患者表現(xiàn)出跖屈力矩較弱癥狀。筆者通過跟腱離心阻力運(yùn)動(dòng)提高跖屈肌力量，從而改善患者跖屈肌力量的狀態(tài)，緩解跟腱痛的癥狀，取得明顯的效果。其作用可能與跟腱離心阻力運(yùn)動(dòng)改善跟腱局部微循環(huán)[10]以及腱周圍的I 型膠原合成[11]使局部跟腱厚度減少、跟腱組織正常化有關(guān)[12]，其作用途徑尚需進(jìn)一步研究。

踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度異常，特別是活動(dòng)度減小，與跟腱痛的高發(fā)病率或高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[9]。一項(xiàng)為期兩年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在伸膝狀態(tài)下，踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度低于11.5°比11.5°—15°之間的跟腱痛風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)上升了3.5[13]。在臨床上，伸膝狀態(tài)下足背屈活動(dòng)度小的患者被認(rèn)為與跟腱張力增加相關(guān)，但踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度增加如何增大跟腱痛的患病風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。本研究結(jié)果顯示：增加踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度可以明顯緩解跟腱痛癥狀，表現(xiàn)為患者進(jìn)行跟腱被動(dòng)拉伸鍛煉后，即刻跟腱疼痛感明顯減輕。 跟腱是腓腸肌和比目魚肌的連體腱，從肌肉與跟腱的交界處到跟骨后方平均長(zhǎng) 15cm左右[14]。跟腱近端寬而平坦，向下變得渾圓，但接近跟骨止點(diǎn)時(shí)，肌腱再次變得扁平；跟腱近端由腓腸肌和比目魚肌的纖維各占一半組成，但螺旋結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腓腸肌纖維在跟腱遠(yuǎn)端變成面向后側(cè)及外側(cè)的肌腱部分，而比目魚肌纖維變成位于前內(nèi)側(cè)部分的肌腱[15]。因此，跟腱痛的運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須同時(shí)選用膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展兩種狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)力量更多地作用于腓腸肌延續(xù)的跟腱部分，而膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)力量?jī)A向于比目魚肌延續(xù)的跟腱部分，如此可使康復(fù)運(yùn)動(dòng)更有針對(duì)性。

總之，離心阻力運(yùn)動(dòng)治療跟腱痛有良好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[1] Gibbons L. Diagnosing Achilles tendon injuries in the emergency department[J]. Emerg Nurse, 2013,21(5):26～30.

[2] Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review[J]. Clin J Sport Med, 2009,19(1):54～64.

[3] Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes[J]. Clin J Sport Med,2005,15(3):133～135.

[4] Krolo I, Viskovi K, Iki D, et al. The risk of sports activities——the injuries of the Achilles tendon in sportsmen[J]. Coll Antropol,2007,31(1):275～278.

[5] Alfredson H, Pietil T, Jonsson P, et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis[J]. Am J Sports Med, 1998,26(3):360～366.

[6] Loudon JK，Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome[J]. Foot Ankle Spec,2010,3(1):5～20.

[7] Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy-current options for treatment[J]. Disabil Rehabil, 2008,30(20—22):1666～1676.

[8] Silbernagel KG, Gustavsson A, Thomee R, et al. Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(11):1207～1217.

[9] Mahieu NN, Witvrouw E, Stevens V, et al. Intrinsic risk factors for the development of achilles tendon overuse injury: a aprospective study[J]. Am J Sports Med,2006,34(2):226～235.

[10] Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, et al. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis[J]. Scand J Med Sci Sports,2007,17(1):61～66.

[11] Knobloch K, Kraemer R, Jagodzinski M, et al. Eccentric training decreases paratendon capillary blood flow and preserves paratendon oxygen saturation in chronic achilles tendinopathy[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2007,37(5):269～276.

[12] Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up[J]. Br J Sports Med,2004,38(1):8～11.

[13] Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, et al. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries[J]. Am J Sports Med,1999,27(5):585～593.

[14] O' Brien M. The anatomy of the Achilles tendon[J]. Foot Ankle Clin,2005,10(2):225～238.

[15] Szaro P, Witkowski G, Smigielski R, et al. Fascicles of the adult human Achilles tendon-an anatomical study[J]. Ann Anat,2009,191(6):586～593.