唐 歷, 劉施材, 王政強(qiáng), 賴大年

(長安醫(yī)院普外科,陜西 西安 710016)

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·臨床研究·

重癥急性胰腺炎早期保守治療的關(guān)鍵點(diǎn)

唐 歷, 劉施材, 王政強(qiáng), 賴大年

(長安醫(yī)院普外科,陜西 西安 710016)

目的 探討重癥急性胰腺炎臨床特點(diǎn)、早期治療流程和保守治療關(guān)鍵點(diǎn)。方法 回顧性分析西安長安醫(yī)院普外科2009年9月至2014年9月收治61例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，排除臨床資料不全及入院后3d內(nèi)自動(dòng)出院者。結(jié)果 61例入組分析，其中男41例，女20例；年齡18～78歲(平均43歲)。治療中死亡3例，發(fā)病2周因胰周積液形成膿腫中轉(zhuǎn)手術(shù)引流2例，結(jié)石梗阻引起黃疸加重行膽道引流術(shù)3例，胰腺周圍假性囊腫形成16例(其中6例于發(fā)病后3～6個(gè)月行囊腫內(nèi)引流手術(shù))，其余37例經(jīng)4～6周保守治療后痊愈。結(jié)論 重癥急性胰腺炎，早期治療的關(guān)鍵點(diǎn)為： 快速液體復(fù)蘇，糾正低血容量休克；盡早用通便灌腸法(中藥湯)減少腸內(nèi)容物、降低腸道內(nèi)壓力進(jìn)而降低腹內(nèi)壓；芒硝及中藥藥渣外敷腹部以減輕腹腔、胰周組織水腫；積極預(yù)防肺部感染、肺不張，腹腔、胰腺周圍感染，以及后期二重真菌感染等。

重癥急性胰腺炎； 早期非手術(shù)治療； 關(guān)鍵點(diǎn)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)為外科常見急重癥，其臨床特點(diǎn)為發(fā)病急、病情重、變化快、病程長、并發(fā)癥多、病死率高、醫(yī)療花費(fèi)大和醫(yī)患糾紛率高。國外報(bào)道其病死率為10%～20%[1]，我國目前報(bào)道為15%～30%[2]。國內(nèi)治療原則已基本統(tǒng)一，即為禁飲食、胃腸減壓，胰腺休息療法，早期液體復(fù)蘇，預(yù)防感染，積極處理胰周并發(fā)癥?，F(xiàn)回顧性分析近6年救治的61例重癥急性胰腺炎的病例，歸納其早期非手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年9月至2014年9月長安醫(yī)院普外科收治的61例SAP臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。其中男41例，女20例,年齡18～78歲，平均年齡43.5±4.6歲。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組修訂后的《重癥胰腺炎診治指南(2014)》，SAP為具備急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)： (1) 與AP相符合的腹痛；(2) 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3) 腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。同時(shí)伴有持續(xù)(>48h)器官功能衰竭。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分可認(rèn)為存在器官功能衰竭[3]。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入本分析。排除入院后24h內(nèi)癥狀體征自行緩解或突發(fā)死亡以及入院后3d自行轉(zhuǎn)院者。

1.2.3 胰腺壞死程度評(píng)估 入院后立即行腹部CT檢查，根據(jù)CT掃描結(jié)果提示胰腺組織壞死面積≥30%，且胰周有大量滲液，但排除有氣泡癥等早期化膿感染者；腹部超聲引導(dǎo)下于下腹部穿刺抽出血性混濁腹液證實(shí)為胰腺出血壞死。

1.3 治療方法及療程

明確診斷后及時(shí)將病情告知患者家屬，告知內(nèi)容主要包括SAP疾病嚴(yán)重性危害性，病情的多變性及復(fù)雜性，以及該疾病病程較長，臨床費(fèi)用高，疾病本身有較高的死亡率，絕非一般腹痛等小病，充分取得家屬的理解及配合。

根據(jù)孫備等[4]SAP臨床路徑實(shí)施早期胰腺常規(guī)治療(休息療法)，如禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶治療以及重癥監(jiān)護(hù)治療。

盡早快速補(bǔ)液，進(jìn)行液體復(fù)蘇，及時(shí)糾正低血容量休克。第一時(shí)間建立中心靜脈通道(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管)，在中心靜脈壓、尿量、心率、腹內(nèi)壓等監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液，24h液體輸入總量控制在4000～6000ml，補(bǔ)液種類首選晶體液，以平衡液和生理鹽水為主；發(fā)病72h內(nèi)限制膠體液輸入，總量少于晶體液的50%。輸注速率5～10ml/(kg·h)，一旦發(fā)現(xiàn)心率下降即降低輸液速率，入院第1個(gè)24h輸液總量占發(fā)病72h輸液總量的33.3%[5]。

及時(shí)減輕腹脹、腹痛癥狀，降低腹內(nèi)壓。在抗休克治療同時(shí)立即進(jìn)行肥皂液、芒硝水或大黃等中藥湯劑通便或保留灌腸，及時(shí)排出腸道內(nèi)宿便；芒硝粉、中藥藥渣外敷腹部，減輕腹腔、胰周組織水腫，降低腹腔內(nèi)壓。

早期預(yù)防感染，加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)有效咳痰。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥表現(xiàn)時(shí)，盡早使用氫化考的松等激素類藥物，減少肺間質(zhì)水腫；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸控制液體輸入量，尤其是晶體液量，預(yù)防過多補(bǔ)液導(dǎo)致器官組織水腫。發(fā)病后1周內(nèi)積極行腸外靜脈營養(yǎng)，1周后待腸道功能恢復(fù)后及時(shí)恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)，有效降低腸道菌群異位而至腹腔感染。建議早期行空腸置管營養(yǎng)，因胰周腫脹、胃排空差，過早經(jīng)口進(jìn)食易致疾病反復(fù)加重、胰周假性囊腫形成。

針對(duì)膽源性胰腺炎患者，當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性加重黃疸合并膽道感染征象(持續(xù)高熱，膽紅素進(jìn)行性增高等)，應(yīng)及時(shí)予以ERCP+EST+鼻膽管置管引流膽道減壓；如出現(xiàn)藥物無法控制的腹腔內(nèi)化膿性感染，CT提示胰周氣泡征等化膿性征象時(shí)，在腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)引流胰周感染組織。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組61例患者死亡3例，治療2周左右因胰周積液形成膿腫中轉(zhuǎn)手術(shù)引流2例，因膽道結(jié)石梗阻引起進(jìn)行性加重黃疸而行ERCP+EST+鼻膽管置管引流3例；胰腺周圍假性囊腫形成16例，其中6例于發(fā)病后3～6個(gè)月后行囊腫內(nèi)引流手術(shù)；10例無臨床癥狀，隨訪2～5年未做特殊處理；其余37例經(jīng)4～6周保守治療后痊愈。

2.2 死亡原因

1例因過早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張、十二指腸后壁穿孔合并腹腔大出血死亡；1例因早期液體復(fù)蘇治療不及時(shí)導(dǎo)致低血容量休克加重，合并多器官功能衰竭死亡；1例為胰周膿腫形成，未及時(shí)手術(shù)引流導(dǎo)致感染性休克死亡。

3 討 論

3.1 盡早建立中心靜脈通道，及時(shí)開始液體復(fù)蘇

本組資料表明，SAP發(fā)病72h內(nèi)為搶救黃金時(shí)間。SAP早期，大量炎性介質(zhì)釋放，全身毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，大量血漿蛋白和水分進(jìn)入組織間隙，血液濃縮，有效循環(huán)血量不足，可導(dǎo)致低血容量休克、全身器官功能損害。SAP導(dǎo)致的器官功能不全持續(xù)3d以上是預(yù)示患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[6]。故早期治療應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，盡快糾正低血容量休克，穩(wěn)定血流動(dòng)力，是非手術(shù)治療首要關(guān)鍵點(diǎn)。

3.2 降低腹內(nèi)壓，預(yù)防腹腔內(nèi)高壓癥

腹內(nèi)壓增高的原因?yàn)橐戎艽罅繚B出，體液重新分布，腹水增多；同時(shí)腸道內(nèi)腸液蓄積，增加腹內(nèi)壓，加重患者腹脹癥狀。故早期減少及排空腸道內(nèi)容物，對(duì)降低腹壓有明顯促進(jìn)作用。本課題組的經(jīng)驗(yàn)為及時(shí)行通便灌腸，芒硝水及中醫(yī)湯藥(大黃等)保留灌腸，促進(jìn)腹瀉，及時(shí)減輕患者腹脹癥狀。大腸對(duì)水分吸收功能強(qiáng)大，又因早期患者胃排空差，腸麻痹等原因，行胃管內(nèi)給藥顯然不及腸道給藥。將芒硝或中藥渣裝入布袋，外敷于上腹部，通過腹壁皮膚的吸收功能，亦可減輕腹腔臟器及組織內(nèi)水腫。

3.3 預(yù)防控制感染

在糾正休克后，接踵而來的是組織器官感染。因反應(yīng)性胸腔積液、過度液體復(fù)蘇導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，首先出現(xiàn)的是肺部感染、肺不張及頑固性低氧血癥，如不及時(shí)糾正，終將導(dǎo)致呼吸衰竭。因而在早期液體復(fù)蘇時(shí)控制晶體液輸入量，及時(shí)給予膠體溶液(羥乙基淀粉液及血漿)，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致第三間隙液體潴留；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)足量給予激素治療。另外，盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，亦可減少腸道菌群異位，減低腹腔感染機(jī)會(huì)，并降低二重感染機(jī)會(huì)。腸內(nèi)營養(yǎng)以空腸內(nèi)營養(yǎng)為首選。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

SAP早期患者生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷不僅加重病情、危及生命，同時(shí)增加手術(shù)并發(fā)癥。在治療早期如無明確手術(shù)指征，盡可能采取保守治療。胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡量避免隨意性和“計(jì)劃性”多次手術(shù)[7]，明確的手術(shù)指征有臨床癥狀及CT提示胰腺膿腫形成(持續(xù)高熱，血象增高，胰周氣泡癥等)。手術(shù)應(yīng)首選腹腔鏡微創(chuàng)方法，手術(shù)目的應(yīng)明確，以引流胰周膿液為主，避免過度騷擾胰腺組織，尤其在壞死組織境界不清時(shí)預(yù)防不可控制大出血。對(duì)于膽道結(jié)石梗阻所致進(jìn)行性加重黃疸及膽道感染，建議施行EST治療；對(duì)于后期形成的胰腺假性囊腫的治療，當(dāng)囊腫直徑<6cm無癥狀時(shí)，可不做處理，隨訪觀察；如出現(xiàn)癥狀，體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流[8]。

[1] Bsselink MG, de Bruijin MT, Rutten JP, et al. Surgical interventiaon in patients with necrotizing pancreatitis[J]. Br J Surg, 2006,93(5)： 593-599.

[2] 熊炯析，王春友，李曉輝，等.分階段營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎病人的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2005, 25(1)： 44-46.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 中華普通外科雜志, 2015,30(1).

[4] 孫備，周吳昕，姜洪池.重癥急性胰腺炎臨床路徑探討[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2011,31(1)： 13-17.

[5] Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011,9(8)： 705-709.

[6] 李非，陳宏，楊磊，等.重癥急性胰腺炎早期臟器功能不全持續(xù)時(shí)間與治療對(duì)策[J].中華外科雜志，2007，45(11)： 736-739.

[7] 王春友，趙玉沛.重視重癥急性胰腺炎多學(xué)科綜合治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2012, 32(7)： 517-519.

[8] 張?zhí)?，李建，趙玉沛.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2012,32(7)： 535-537.

Key points of early conservative treatment of acute severe pancreatitis

TANGLi,LIUShi-cai,WANGZheng-qiang,LAIDa-nian

(Dept. of General Surgen, Chang’an Hospital, Xi’an 710016, Shaxi Province， China)

Objective To review the key points of non-surgical treatment of acute severe pancreatitis. Methods Clinical data of 61 patients with severe acute pancreatitis treated in Chang’an Hospital from September 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Among 61 patients 41 were males and 20 females with a mean age of 43.5±4.6 years (18-78y). Three cases died during treatment, 2 cases underwent surgical drainage 2 weeks after onset due to the formation of pancreatic abscess, biliary tract drainage was performed in 3 cases with progressive jaundice caused stone obstruction. Peripancreatic pseudocyst occurred in 16 cases, including surgical drainage in 6 cases 3-6 months after onset, and the remaining 37 patients were cured and discharged after 4-6 weeks of conservative treatment. Conclusion The key points of early treatment include fast fluid resuscitation, correction of hypovolemic shock; early adoption of laxative enema, reduction of intra-abdominal pressure; alleviation of abdominal and pancreatic edema; active prevention of infection.

acute severe pancreatitis; non-surgical treatment; key point

10.16118/j.1008-0392.2015.04.020

2015-03-17

唐 歷(1968—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： tangl1968@163.com

R 576

A

1008-0392(2015)04-0101-03