李佳 李建有

浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州313000

持續(xù)性護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

李佳 李建有

浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州313000

目的探討持續(xù)性護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。方法選取老年髖部骨折患者110例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各55例，實(shí)驗(yàn)組給予持續(xù)性護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。結(jié)果兩組出院后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組出院后Barthel指數(shù)均顯著升高（P＜0.05），出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組SF-36健康調(diào)查量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組無(wú)深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，3例發(fā)生便秘對(duì)癥處理后緩解，各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)性護(hù)理為老年髖部骨折患者提供了持續(xù)、全面的護(hù)理干預(yù)，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、日常生活功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

髖部骨折；持續(xù)性護(hù)理；功能恢復(fù)；生活質(zhì)量

髖部骨折包括髖臼、股骨頭及周圍組織損傷是老年人常見(jiàn)的骨折，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能損害嚴(yán)重，患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)失能并且無(wú)法承重，患者需要長(zhǎng)期臥床，日常生活自理困難嚴(yán)重威脅患者身體健康，降低生活質(zhì)量。手術(shù)是髖關(guān)節(jié)骨折主要治療手段，通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，盡量恢復(fù)髖關(guān)節(jié)承重和運(yùn)動(dòng)功能，但老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)鍛煉依從性差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想造成殘疾，部分患者甚至需要長(zhǎng)期臥床[1]。以往住院護(hù)理并不能滿足對(duì)老年患者康復(fù)需求，本研究實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，旨在為提高老年髖部骨折患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年11月我院骨科收治的老年髖部骨折患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；確診單側(cè)髖部骨折；行全髖關(guān)節(jié)、半髖關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)順利；既往運(yùn)動(dòng)功能正常；本地長(zhǎng)期居住且有家人陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量其他系統(tǒng)疾?。灰庾R(shí)障礙或精神疾病史。

其中男46例，女64例，年齡60～82歲，平均（72.2±8.4）歲，股骨頸骨折31例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例，髖臼骨折22例，股骨髁間骨折20例，股骨髁上骨折14例，半髖關(guān)節(jié)置換32例，全髖關(guān)節(jié)置換64例，內(nèi)固定14例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各55例，兩組年齡、性別、骨折類型、手術(shù)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)骨科護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教和出院指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組于患者入院至出院后3個(gè)月給予持續(xù)性護(hù)理。在骨科基礎(chǔ)護(hù)理之外，術(shù)前護(hù)理干預(yù)給予心理關(guān)懷和術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)健康教育，老年髖部骨折患者經(jīng)歷巨大創(chuàng)傷刺激，對(duì)關(guān)懷的要求更高，入院后同期實(shí)驗(yàn)組患者安排相同病房，營(yíng)造舒適溫馨的環(huán)境，首先詳細(xì)介紹責(zé)任護(hù)士及護(hù)士可以提供的幫助，讓患者感受到主動(dòng)的護(hù)理關(guān)注和知道如何獲取幫助；術(shù)前在家屬陪同下進(jìn)行髖部骨折相關(guān)知識(shí)宣教，同時(shí)讓患者和家屬了解骨折治療方式、預(yù)后及術(shù)后康復(fù)預(yù)期，在接受自身疾病信息時(shí)家屬的陪同可以給患者心理安慰和支持，細(xì)致觀察患者的情緒變化，積極詢問(wèn)、認(rèn)真傾聽(tīng)、及時(shí)安慰和引導(dǎo)，減輕術(shù)前不良情緒，減少對(duì)手術(shù)影響。術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防術(shù)口感染、深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、便秘等常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)家屬進(jìn)行術(shù)后自行護(hù)理和看護(hù)的技術(shù)和注意事項(xiàng)，為患者提供周到全面的護(hù)理，細(xì)心進(jìn)行口腔、外陰、皮膚護(hù)理，保持患者良好身心狀態(tài)；日常護(hù)理和查房時(shí)，主動(dòng)與患者聊天，詢問(wèn)舒適度，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉相關(guān)知識(shí)教育，由家屬陪同介紹早期功能康復(fù)鍛煉重要性，演示階段性鍛煉動(dòng)作要點(diǎn)，發(fā)放相應(yīng)的文配圖資料，詳細(xì)介紹運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻次和注意事項(xiàng)；術(shù)后1周內(nèi)健側(cè)肢體及身體其他部位肌肉關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患側(cè)肢體進(jìn)行大腿、臀部肌肉等張收縮運(yùn)動(dòng)或局部按摩，促進(jìn)水腫消退；術(shù)后1周后由無(wú)負(fù)重被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)逐漸增加角度、頻次、時(shí)間，到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨后增加外旋、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，逐漸增加負(fù)重，可在床邊坐起、器械輔助下床、單腿站立、雙腿站立、步行、日常起居訓(xùn)練等，讓患者及家屬掌握功能鍛煉循序漸進(jìn)的規(guī)律。出院后持續(xù)給予護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)，出院時(shí)發(fā)放家庭康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，并由?？漆t(yī)生建議家庭環(huán)境改造，出院后1個(gè)月內(nèi)每周電話或郵件隨訪1次，出院后2～3個(gè)月每2周隨訪1次，了解患者康復(fù)情況、心理狀態(tài)及日常護(hù)理中存在的問(wèn)題，并給予指導(dǎo)和解答，提醒復(fù)診時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月分別進(jìn)行觀察指標(biāo)采集。（1）Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：由疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）、活動(dòng)度（0～5分）4方面組成，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好，差：＜70分，中：70～79分，良：80～89分，優(yōu)：90～100分[2]。（2）Barthel指數(shù)：由進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、大、小便控制、使用廁所、平地行走、上下樓梯等項(xiàng)目組成，滿分100分，得分越高獨(dú)立能力越強(qiáng)[3]。（3）SF-36健康調(diào)查量表：由生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)能力、精力、情感職能、精神健康、一般健康狀況等維度組成，維度分和總分滿分均為100分[4]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)和方差分析和q檢驗(yàn)，等級(jí)資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組出院后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組出院1個(gè)月、3個(gè)月出院時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于出院時(shí)（P＜0.05），對(duì)照組出院3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于出院時(shí)（P＜0.05）；出院1個(gè)月、出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較

兩組出院后Barthel指數(shù)均顯著升高（P＜0.05），出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組日常生活功能恢復(fù)好于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較（±s）

組別n實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組出院時(shí)出院1個(gè)月出院3個(gè)月F值P 5 5 5 5 9 . 5 2 6 5 . 9 2 8＜0 . 0 5＜0 . 0 5 t值P 2 0 . 1 5 ± 3 . 2 5 1 7 . 2 9 ± 2 . 5 9 1 . 9 2 5＜0 . 0 5 6 1 . 5 2 ± 7 . 6 5 4 5 . 1 5 ± 5 . 5 2 5 . 2 5 4＜0 . 0 5 8 3 . 6 5 ± 8 . 9 5 6 6 . 2 3 ± 6 . 5 9 5 . 3 6 5＜0 . 0 5

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較

出院3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組SF-36健康調(diào)查量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其中軀體疼痛、社會(huì)能力改善尤為明顯。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組無(wú)深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，3例發(fā)生便秘對(duì)癥處理后緩解，除壓瘡?fù)飧鞑l(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

骨折是造成老年人致殘或死亡的主要原因之一，尤其是下肢主要承重關(guān)節(jié)、骨骼的破壞，往往由于老年患者機(jī)體能衰退愈合時(shí)間延長(zhǎng)，功能恢復(fù)不良造成畸形或肢體廢用性萎縮等原因而喪失運(yùn)動(dòng)能力和日常生活自理能力，需要家人長(zhǎng)期照料，不僅給患者造成沉重打擊，也增加了家庭人員精力和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)[5]。髖部是人體重要運(yùn)動(dòng)樞紐部位，髖部骨折不僅導(dǎo)致患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能喪失，對(duì)其周圍豐富的肌肉、血管、神經(jīng)的損害會(huì)引起多種并發(fā)癥，威脅患者健康甚至生命[6]。術(shù)后良好的康復(fù)對(duì)患者及家屬會(huì)帶來(lái)良好的獲益，然而康復(fù)過(guò)程中需要專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和指導(dǎo)，因此，持續(xù)性護(hù)理在完善住院期間護(hù)理的基礎(chǔ)上給予更持續(xù)的護(hù)理支持對(duì)提高患者康復(fù)行為依從性有積極意義。

手術(shù)治療是髖部骨折的主要手段，骨折對(duì)位愈合，假體與周圍骨骼融合是髖部骨折手術(shù)治療的基本目的，因此，保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后良好愈合的圍手術(shù)期護(hù)理是持續(xù)性護(hù)理的首要內(nèi)容。術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，老年患者情緒不穩(wěn)定、敏感、脆弱的特點(diǎn)使之極易產(chǎn)生焦慮、恐懼感，營(yíng)造溫馨環(huán)境能緩解患者的無(wú)助感，在介紹疾病相關(guān)知識(shí)的時(shí)候考慮到患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼感加劇，應(yīng)由家屬陪同給予患者心理依靠，使之對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及將進(jìn)行的手術(shù)有較正確的認(rèn)知，減輕心理應(yīng)激配合術(shù)前準(zhǔn)備功能進(jìn)行[7，8]。術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵依然在于預(yù)防并發(fā)癥，老年患者身體機(jī)能和免疫功能衰退，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、切口感染等，由于缺少活動(dòng)胃腸功能紊亂而導(dǎo)致便秘，而危害最大也是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成，是住院骨科手術(shù)患者主要死亡原因之一[9]。術(shù)后給予針對(duì)性預(yù)防性護(hù)理，并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和肢體運(yùn)動(dòng)，更換體位，合理飲食，與家屬配合共同關(guān)注并發(fā)癥的征象及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置避免不良后果發(fā)生。本研究強(qiáng)調(diào)家屬護(hù)理技能培訓(xùn)，并對(duì)患者個(gè)人衛(wèi)生給予精細(xì)護(hù)理，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組無(wú)深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，僅3例出現(xiàn)便秘，給予開(kāi)塞露灌腸后緩解，對(duì)照組2例患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛及時(shí)進(jìn)行彩超檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，給予溶栓處置，3例女性患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿潛血陽(yáng)性等泌尿系感染，給予抗生素治療，1例發(fā)生輕度壓瘡，更換體位、清潔創(chuàng)面等處置后痊愈，8例便秘患者給予開(kāi)塞露治療。以上結(jié)果表明，持續(xù)性護(hù)理通過(guò)提高患者醫(yī)療依從性、家屬護(hù)理技能及精細(xì)護(hù)理有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組患者干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表3 兩組干預(yù)后SF-36健康調(diào)查量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)后SF-36健康調(diào)查量表評(píng)分比較（±s，分）

組別n生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況社會(huì)能力精力情感職能精神健康實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 5 5 5 5 6 5 . 9 8 ± 5 . 9 8 5 1 . 2 5 ± 4 . 6 9 5 . 2 1 1＜0 . 0 5 6 6 . 9 8 ± 5 . 6 7 5 3 . 2 9 ± 4 . 7 4 5 . 4 9 5＜0 . 0 5 7 2 . 6 4 ± 6 . 9 5 5 5 . 4 1 ± 5 . 0 2 6 . 8 5 9＜0 . 0 5 6 9 . 2 5 ± 6 . 3 5 5 3 . 9 8 ± 4 . 8 5 5 . 7 8 5＜0 . 0 5 6 9 . 2 4 ± 6 . 9 5 4 9 . 2 5 ± 4 . 9 9 6 . 3 2 5＜0 . 0 5 6 7 . 9 5 ± 5 . 9 8 4 8 . 2 9 ± 4 . 6 2 5 . 9 0 2＜0 . 0 5 6 3 . 2 8 ± 5 . 1 2 5 0 . 6 9 ± 5 . 1 6 4 . 6 3 2＜0 . 0 5 6 6 . 9 8 ± 6 . 1 8 5 1 . 6 8 ± 5 . 3 2 5 . 6 9 2＜0 . 0 5

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

功能恢復(fù)性鍛煉是術(shù)后關(guān)鍵性康復(fù)內(nèi)容，但患者在經(jīng)歷手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激后，對(duì)運(yùn)動(dòng)可能引起的疼痛畏懼，以及對(duì)預(yù)后影響的不確定性，使其康復(fù)訓(xùn)練參與意愿不高[10]。持續(xù)性護(hù)理將心理干預(yù)貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，關(guān)注患者的心理問(wèn)題和心態(tài)變化，針對(duì)術(shù)后消極心理狀態(tài)以聊天的方式進(jìn)行鼓勵(lì)，并舉功能恢復(fù)想好的例子做榜樣，增加患者康復(fù)信心，在家屬的配合下完成對(duì)患者的心理動(dòng)員。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的引入對(duì)患者功能恢復(fù)速度和質(zhì)量都有良好的促進(jìn)作用，因此術(shù)后1周既可以開(kāi)始進(jìn)行低強(qiáng)度的肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，后逐漸增加關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，整個(gè)過(guò)程循序漸進(jìn)，有條不紊的增加訓(xùn)練量，促進(jìn)骨折部位愈合及假體和骨骼的融合，有助于髖部結(jié)構(gòu)的重建和應(yīng)力適應(yīng)，避免由于長(zhǎng)期功能制動(dòng)后再運(yùn)動(dòng)造成的功能適應(yīng)不良和疼痛感增強(qiáng)，更利于患者接受和堅(jiān)持[11，12]。出院后家庭康復(fù)仍然有較大的護(hù)理需求，如：家庭環(huán)境的改造，如何更有利于患者康復(fù)避免意外傷害；如何持續(xù)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練；如何在家庭中預(yù)防并發(fā)癥；如何及時(shí)處置并發(fā)癥或意外事故等，患者和家屬都需要更多的專業(yè)指導(dǎo)[13，14]。因此，持續(xù)性護(hù)理將出院后持續(xù)護(hù)理支持也作為重要的內(nèi)容，制定完善的家庭康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)為患者及家屬提供參考，并采用電話或郵件等便利方式與家屬保持溝通，定期進(jìn)行隨訪，讓患者和家屬持續(xù)獲得家庭康復(fù)的專業(yè)性指導(dǎo)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是由于實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后1周內(nèi)即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，而對(duì)照組則至少制動(dòng)1周以上，而患者參與積極性不足，依從性不高，住院期間康復(fù)效果已落后與實(shí)驗(yàn)組。出院后兩組組在出院1個(gè)月和3個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果均以明顯提高，但實(shí)驗(yàn)組仍遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，原因在于實(shí)驗(yàn)組患者出院后功能鍛煉自我效能更高，依從性好，遇到的問(wèn)題獲得及時(shí)解答有利于康復(fù)訓(xùn)練的堅(jiān)持。更好的功能康復(fù)效果則利于日常生活能力的恢復(fù)，生活質(zhì)量也顯著提高，實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)和SF-36健康調(diào)查量表各維度評(píng)分均顯著高對(duì)照組。

綜上所述，持續(xù)性護(hù)理為老年髖部骨折患者提供了持續(xù)、全面的護(hù)理干預(yù)，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、日常生活功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

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Effect of continuing care on functional recovery and quality of life in elderly hip fracture postoperative

LI JiaLI Jianyou
Department of Orthopaedic,Zhejiang Huzhou Central Hospital,Huzhou313000，China

Objective To investigate the effect of continuing care on functional recovery and quality of life in elderly hip fracture postoperative.Methods Elderly hip fracture patients 110 cases were randomly divided into experimental group and control group 55 cases,the experimental group received continuous care,control group received routine care. Results After discharge Harris hip score improved significantly(P<0.05),at discharge,discharge one month,three months discharged Harris hip score and hip functional recovery in the experimental group were significantly higher than the control group(P<0.05).Barthel index groups after discharge were significantly increased(P<0.05),at discharge,discharge a month,was discharged three months in the experimental group were significantly higher Barthel index (P<0.05).Discharged three months in the experimental group SF-36 Health Survey each dimension scores were significantly higher(P<0.05).The experimental group had no deep vein thrombosis,urinary tract infections and pressure sores cases,3 cases of symptomatic treatment to alleviate constipation,each complication rate was significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusion The continuous care for the elderly hip fracture patients provides continuous, comprehensive care interventions to help patients after hip function,daily living functional recovery and reduce complications and improve quality of life.

Hip fracture;Continuous care;Functional recovery;Quality of life

R473.6

B

1673-9701（2015）24-0147-04

2014-09-10）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2009B153）