武金娥，李國良，強(qiáng) 華，蔣永榮，孟恬宇，孫超峰

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710061）

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是臨床常見的心律失常之一，包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動及心室顫動。其與各種心臟疾病關(guān)系密切，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭。但有大約10%的室性心律失常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者，稱為特發(fā)性室性心律失常（idio-pathic ventricular arrhythmia，IVA）［1］。目前，室性心律失常的管理策略主要是依據(jù)患者的猝死風(fēng)險及癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療指導(dǎo)?？剐穆墒СＫ幬锟梢詼p輕患者的癥狀，但不能夠有效降低患者的猝死風(fēng)險［2］。植 入 式 心 臟 復(fù) 律 除 顫 器 （implantable cardioverter defibrillator，ICD）能夠有效終止室速或室顫并降低特定人群的死亡率，但是不能減少室性心律失常的發(fā)生［3］。射頻消融術(shù)在治療室性心律失常方面的作用越來越受到臨床醫(yī)生的重視，特別是對于特發(fā)性室性心律失?；颊?。本文主要觀察我院特發(fā)性室性心律失常經(jīng)射頻消融術(shù)治療的療效及安全性。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集自2008年1月至2014年3月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院因特發(fā)性室性心律失常行射頻消融術(shù)的患者63例，其中男性30例（47．62%），女性33例（52．38%），年齡12～65歲，平均（33．49±13．49）歲；室性心律失常病史3h～10年，發(fā)病年齡為10～65歲，平均（31．16±13．75）歲；左心室射血分?jǐn)?shù)為49%～80%，平均（67．27±6．24）%。左心室舒張末內(nèi)徑大小40～58mm，平均（48．22±3．89）mm。心功能（NYHA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均具有發(fā)作頻繁、自覺癥狀嚴(yán)重、使用多種抗心律失常藥物效果不佳或副作用難以耐受、不愿服藥等臨床特征。

1．2 入選條件 ①術(shù)前行ECG或是Holter證實為單形性室性心動過速或是頻發(fā)室性早搏，Holter示同一形態(tài)的室性早搏超過1萬次以上或室早負(fù)荷大于10%；②所有患者都有與室性心律失常相關(guān)的臨床癥狀，如心悸、胸悶、頭暈、暈厥等癥狀，并且影響生活和工作；③所有患者在射頻消融術(shù)前都曾服用抗心律失常藥物，因藥物治療效果不佳或無法耐受長期服藥，癥狀嚴(yán)重迫切需要治療；④患者住院期間都進(jìn)行了仔細(xì)的體格檢查、ECG、電解質(zhì)、甲狀腺功能檢查、超聲心動圖、X線胸片等檢查，懷疑有冠心病患者進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查或是經(jīng)皮冠狀動脈造影檢查；排除由電解質(zhì)異常、器質(zhì)性心臟病引起室性心律失常。根據(jù)患者臨床癥狀、癥狀發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)及上述檢查等，所有患者的心律失常證實為特發(fā)性室性心律失常。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確的心血管疾?。喝绻跔顒用}粥樣硬化性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病、心肌炎、長QT綜合征、BRUGADA綜合征等疾病引起的室性心律失常；合并其他心律失常：如房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等；存在可逆的引起心律失常的原因：如電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、腎上腺疾病等；有嚴(yán)重的肝、腎、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)功能異常。

1．4 電生理檢查 常規(guī)心電監(jiān)測，鋪巾消毒，利多卡因局部麻醉。送入標(biāo)測電極同時靜脈給予肝素3 000單位：①穿刺右鎖骨下靜脈，送入十級電極由冠狀竇口至冠狀靜脈遠(yuǎn)端；②穿刺右股靜脈，送入四極電極至右心室作為刺激電極；③穿刺右股靜脈，送四極電極至希氏束。同時記錄體表ECG。分別在右心室心尖部和右心室流出道程序刺激和分級起搏刺激誘發(fā)心動過速，如不能誘發(fā)，靜脈滴入異丙腎上腺素（0．5～2μg／min）。其中有59例采用導(dǎo)管常規(guī)標(biāo)測，4例患者采用Ensite標(biāo)測系統(tǒng)標(biāo)測。以期間收縮時心室最早激動點為靶點。結(jié)合起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測，起搏標(biāo)測時以12個導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形（至少11個導(dǎo)聯(lián)）與自發(fā)性室性早搏／室速Q(mào)RS波形完全相同點為靶點。激動標(biāo)測時以早搏時心室最早激動點比體表心電圖QRS提前20ms以上為消融靶點。采用溫控射頻導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融。射頻功率為25～40W，溫度為60～70℃。射頻消融的終點為射頻消融后室性心動過速或室早消失，重復(fù)電生理檢查誘發(fā)或靜滴異丙腎上腺素，均不能誘發(fā)出室速／室早。

1．5 術(shù)后隨訪 所有患者射頻消融術(shù)后行ECG及心電監(jiān)測，術(shù)后1月及3月進(jìn)行門診隨訪，以后通過電話進(jìn)行隨訪。本研究以室性心律失常射頻消融術(shù)后即刻及隨訪時的效果作為判斷室性心律失常射頻消融成功的主要依據(jù)。復(fù)發(fā)與否通過門診或電話隨訪詢問患者的臨床癥狀、ECG、Holter的檢查結(jié)果判定。

1．6 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 17．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較在滿足正態(tài)性和方差齊性的條件下，采用單因素方差分析，多組間不完全相同時兩兩比較采用最小顯著差異檢驗法；組間比較時，若不滿足正態(tài)性和方差齊性的條件，則采用秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 室性心律失常射頻消融指標(biāo)的統(tǒng)計 ①電生理標(biāo)測時，7例（11．11%）給予反復(fù)程序刺激及靜滴異丙腎上腺素后程序刺激均不能誘發(fā)出室早／室速，隨后終止手術(shù)。余56例均進(jìn)行了電生理檢查。標(biāo)測結(jié)果為來源于左室室速／室早35例，來源于右室室速／室早21例。按起源部位分：室性心律失常起源于右室流出道19（33．93%）例，左室間隔部32（57．14%）例，右室流入道2（3．57%）例，左室流出道3（5．36%）例。②射頻消融后，50例患者消融成功，射頻消融術(shù)治療特發(fā)性室性心律失常的即刻成功率為89．29%。有6（10．71%）例患者消融不成功，部位分別為左室間隔部4例，右室流入道2例。56例患者中，4例采用Ensite標(biāo)測技術(shù)，導(dǎo)管射頻消融全部成功。余52例采用常規(guī)標(biāo)測技術(shù)，有6例未成功，常規(guī)標(biāo)測技術(shù)指導(dǎo)下的射頻消融成功率為88．46%。

2．2 術(shù)前臨床資料的統(tǒng)計 ①各起源部位患者射頻消融術(shù)前資料如表1所示。由此可知射頻消融術(shù)前各組患者的肝功、腎功、甲狀腺功能及心臟功能沒有差異。各組間性別構(gòu)成存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。年齡方面，左心室間隔部及右心室流入道的患者更年輕，而流出道的患者相對年長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。同時，從表1可以看出男性患者IVA主要起源于左室間隔部，女性IVA主要起源于右室流出道。②射頻消融術(shù)前所有患者均有不同程度的心悸、胸悶癥狀。在63例患者中，有18（28．57%）例出現(xiàn)暈厥前兆癥狀，有7（11．11%）例發(fā)作時癥狀表現(xiàn)為暈厥。所有患者在進(jìn)行電生理檢查前，均給予抗心律失常藥物治療，效果不佳或不愿長期服藥。

表1 各起源部位患者的射頻消融術(shù)前資料的比較Tab．1 Data comparison among patients with different origins before radiofrequency ablation

2．3 隨訪過程中的觀察指標(biāo) ①癥狀變化。射頻消融成功的患者中，隨訪時有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者中有5例經(jīng)過二次射頻消融治療成功，余4例口服藥物控制，癥狀消失。電生理檢查未誘發(fā)出室性心律失常的7例患者中，有3例仍有心悸、胸悶癥狀，1例仍有暈厥發(fā)作，7例患者均未再接受介入治療，也未正規(guī)口服藥物。手術(shù)當(dāng)中誘發(fā)出心律失常未成功消融的患者中有3例目前口服藥物控制，癥狀緩解，3例患者術(shù)后癥狀未再發(fā)作，也未口服藥物。②復(fù)發(fā)情況。射頻消融成功的患者中，隨訪時有9例復(fù)發(fā)，有5例經(jīng)過二次射頻消融成功，隨訪時均未復(fù)發(fā)。所以射頻消融術(shù)的遠(yuǎn)期成功率為82．14%。③心功能情況。63例患者中有4例患者術(shù)前NYHA心功能為Ⅱ級，即刻射頻消融均成功。隨訪時有1例復(fù)發(fā)，余3例隨訪未復(fù)發(fā)，心功能均于半年后較前改善。余患者術(shù)前NYHA心功能為Ⅰ級，隨訪過程中心功能無變化。術(shù)前共收集心動超聲59例，隨訪時共收集16例。同一患者的心動超聲共收集到術(shù)前術(shù)后14例，如表2所示。采用配對符號秩和檢驗分析術(shù)前術(shù)后射血分?jǐn)?shù)變化，得到統(tǒng)計量Z＝-0．511，P＝0．610＞0．05，故不認(rèn)為術(shù)前術(shù)后心臟射血分?jǐn)?shù)有變化。比較術(shù)前術(shù)后左心室舒張末內(nèi)徑，得到統(tǒng)計量Z＝-1．640，P＝0．101＞0．05，同樣不認(rèn)為術(shù)前術(shù)后左心室舒末內(nèi)徑有變化。④室性早搏負(fù)荷。由于室性心動過速的患者射頻消融術(shù)前有發(fā)作時ECG即可確診，所以射頻消融術(shù)前并不是每位患者均行Holter檢查。術(shù)前共收集到20份Holter，隨訪時共收集21份。同一患者術(shù)前術(shù)后動態(tài)心電圖均有的為14例，其室性早搏負(fù)荷如表2所示。采用配對符號秩和檢驗分析術(shù)前術(shù)后室性早搏負(fù)荷，得到統(tǒng)計量Z＝-3．233，P＝0．001＜0．05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為射頻消融術(shù)后室性早搏負(fù)荷較術(shù)前明顯減少。⑤并發(fā)癥。本研究中除了1例患者射頻消融術(shù)后合并主動脈佛氏竇瘤破裂經(jīng)外科修補治療平安出院，另1例術(shù)后出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫給予加壓包扎痊愈。其余患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

報道約70%～80%的IVA源于右室流出道［4］。本研究中觀察到僅30%左右的IVA起源于右室流出道，考慮可能為本研究樣本量較少及人群差異所致。以往的研究發(fā)現(xiàn)，心律失常的發(fā)生存在性別差異，如長QT綜合征、房室結(jié)性心動過速的發(fā)生女性多于男性，而房顫、BRUGADA綜合征男性多發(fā)［5-6］。同樣，IVA的不同起源部位也存在著年齡以及性別差異。右室流出道為女性多見，左心室室速多見于男性［7］。關(guān)于IVA的病理生理機(jī)制仍然不明，實驗?zāi)Ｐ脱芯匡@示性別的差異可能與離子通道、自主神經(jīng)以及性激素之間的差異有關(guān)［8-9］。本研究中，我們也觀察到右室流出道女性多發(fā)，左室起源的室性心律失常男性多見這一現(xiàn)象。同時，IVA的不同起源部位之間亦存在年齡差異，左室來源的室性心律失常年齡較右室流出道來源的患者年輕［10］。

表2 14例患者射頻消融術(shù)前術(shù)后射血分?jǐn)?shù)、左室舒末內(nèi)徑及室性早搏負(fù)荷的統(tǒng)計值Tab．2 Comparison of EFs，LVEDds and PVC load of 14patients before and after radiofrequency ablation

射頻消融術(shù)是唯一可以根治IVA的治療方法。本研究中63例患者中除7例未誘發(fā)出室性心律失常外，對56例患者進(jìn)行射頻消融治療，成功率為89．29%。術(shù)后1例合并主動脈佛氏竇瘤破裂，1例出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫形成，余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。說明射頻消融術(shù)治療IVA是安全有效的。國內(nèi)外的資料均顯示IVA的射頻消融成功率為90%左右［11-12］。VA射頻消融的成功率與消融部位有關(guān)。例如，射頻消融術(shù)治療三尖瓣環(huán)游離壁來源的室性心律失常的成功率為90%，但對于三尖瓣環(huán)間隔部產(chǎn)生的VT／PVC成功率僅為57%［13］。二尖瓣起源及右室流出道起源的VA射頻消融術(shù)治療的成功率較高［14-15］。本研究中，右室流出道的成功率較高，左室間隔部的成功率較低。右室流入道共進(jìn)行了2例，均未成功，由于例數(shù)較少，不能代表右室流入道射頻消融術(shù)的較低成功率。李述峰等［16］曾報道過1例經(jīng)鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)管消融右室流入道室性早搏成功的病例。李騰等［17］也報道了1例三尖瓣下起源室性早搏經(jīng)鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)管消融成功的病例。認(rèn)為采用股靜脈途徑對右室流入道進(jìn)行射頻消融治療難以接近消融靶點而導(dǎo)致消融不成功，說明在經(jīng)股靜脈途徑不能充分接近靶點時采取鎖骨下靜脈途徑消融右室流入道室早可能是一個有效的途徑。

IVA的射頻消融技術(shù)越來越成熟，手術(shù)的成功率越來越高，復(fù)發(fā)率越來越低。器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的射頻消融也在各個心臟中心展開。VT的導(dǎo)管消融技術(shù)在近20年得到了很大的提高，技術(shù)及器械的發(fā)展會使得VA的消融治療適應(yīng)癥進(jìn)一步拓展。

［1］PROCLEMER A，DAGRES N，MARINSKIS G，et al．Current practice in Europe：how do we manage patients with ventricular tachycardia？European Heart Rhythm Association survey［J］．Europace，2013，15（2）：167-169．

［2］KNOLLMANN BC，RODEN DM．A genetic framework for improving arrhythmia therapy［J］．Nature，2008，451（7181）：929-936．

［3］SCHINKEL AF．Implantable cardioverter defibrillators in arrhythmogenic right ventricular dysplasia／cardiomyopathy：patient outcomes，incidence of appropriate and inappropriate interventions，and complications［J］．Circ Arrhythm Electrophysiol，2013，6（3）：562-568．

［4］CALVO N，JONGBLOED M，ZEPPENFELD K．Radiofrequency catheter ablation of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias［J］．Indian Pacing Electrophysiol J，2013，13（1）：14-33．

［5］BIERNACKA EK．Genetic arrhythmias and gender［J］．Przegl Lek，2014，71（3）：139-141．

［6］SALAMA G，BETT GC．Sex differences in the mechanisms underlying long QT syndrome［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2014，307（5）：H640-H648．

［7］NAKAGAWA M，TAKAHASHI N，NOBE S，et al．Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（7）：633-638．

［8］BELCHER SM，CHEN Y，YAN S，et al．Rapid estrogen receptor-mediated mechanisms determine the sexually dimorphic sensitivity of ventricular myocytes to 17beta-estradiol and the environmental endocrine disruptor bisphenol A［J］．Endocrinology，2012，153（2）：712-720．

［9］MALIK M，HNATKOVA K，KOWALSKI D，et al．QT／RR curvatures in healthy subjects：sex differences and covariates［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，305（12）：H1798-1806．

［10］TANAKA Y，TADA H，ITO S，et al．Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias［J］．Circ J，2011，75（7）：1585-1591．

［11］YUE-CHUN L，CHENG Z，JUN H，et al．Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus［J］．PLoS One，2013，8（11）：e80777．

［12］陳亞東．特發(fā)性室性心律失?；颊叩纳漕l消融治療［D］：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2013．

［13］TADA H，TADOKORO K，ITO S，et al．Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus：prevalence，electrocardiographic characteristics，and results of radiofrequency catheter ablation［J］．Heart Rhythm，2007，4（1）：7-16．

［14］VAN BEEUMEN K，OUYANG F，TAVERNIER R，et al．Ablation of an idiopathic left ventricular tachycardia originating from the posterior mitral annulus in a toddler［J］．Europace，2008，10（8）：1015-1017．

［15］謝義民，賈海波，嚴(yán)激．射頻消融治療右室流出道室性早搏的研究［J］．臨床心電學(xué)雜志，2011，20（2）：96-98．

［16］李述峰，張麗麗，王蕊，等．鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)管消融右室流入道室性早搏一例［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（1）：33．

［17］李騰，詹賢章，吳書林，等．經(jīng)右鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)管射頻消融三尖瓣環(huán)下的室性心律失常［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（6）：501-504．