房淑萍

528425　廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院內(nèi)一科

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無(wú)創(chuàng)正壓通氣在老年腦血管病患者合并呼吸衰竭治療中的應(yīng)用

房淑萍

528425廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院內(nèi)一科

【摘要】目的探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation NIPPV)在老年腦血管病患者合并呼吸衰竭治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2011年8月～2014年10月到本院就診的97例老年腦血管病合并呼吸衰竭患者，根據(jù)患者的意愿，將患者分為對(duì)照組(42例，常規(guī)治療+常規(guī)面罩給氧)和觀察組(55例，常規(guī)治療+無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療)，對(duì)比兩組患者的治療情況。結(jié)果經(jīng)治療后，觀察組患者的呼吸、血?dú)夥治?、心率、需插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣及終點(diǎn)病死率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論在老年腦血管病合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，可以有效改善患者的臨床指標(biāo),進(jìn)而改善其臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸衰竭腦血管病應(yīng)用價(jià)值

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.012

腦血管病是一種多發(fā)于中老年人群的疾病，具有較高的致殘率和病死率[1]。老年腦血管病患者一旦發(fā)生呼吸衰竭，其體內(nèi)的氧分壓就會(huì)發(fā)生下降，使患者處于缺氧狀態(tài)。若患者呼吸衰竭未得到及時(shí)、有效的處理，會(huì)發(fā)生多種不良事件，如不可逆的損傷、代謝性酸中毒；甚至還會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞及腎小球上皮細(xì)胞壞死，從而出現(xiàn)腎功能不全,使患者心肌收縮力遭到抑制，血壓、心排血量均受到不良影響，進(jìn)而發(fā)生心律失常等[2]。因此，針對(duì)老年腦血管病合并呼吸衰竭患者，需要及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以治療。本院采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療老年腦血管病穩(wěn)定期合并呼吸衰竭患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)將治療情況作如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月到2014年10月到本院就診的老年腦血管病合并呼吸衰竭患者97例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合呼吸衰竭及無(wú)創(chuàng)通氣指征，即PaO2<60 mmHg)并或不并，PaCO2>50 mmHg；(2)呼吸頻率>35次/min或者<10次/min；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(4)有自主呼吸；(5)氣道分泌物少可自行清除或吸痰治療有效；(6)患者意識(shí)清晰且可以合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管疾病伴有意識(shí)不清、嘔吐等，有加重風(fēng)險(xiǎn)者；(2)血流動(dòng)力學(xué)紊亂者；(3)有呼吸節(jié)律改變者；(4)有嚴(yán)重酸中毒或致命性低氧血癥者；(5)有嚴(yán)重的合并癥或影響面罩貼和的頜面部畸形或病變者。研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)相關(guān)部門同意，所有患者及家屬均了解研究相關(guān)內(nèi)容，并簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療根據(jù)患者的意愿，將患者均分為對(duì)照組(42例)和觀察組(55例)。對(duì)照組：對(duì)患者予以常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療措施，同時(shí)給予面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧。觀察組：常規(guī)治療同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。采用多功能雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，在患者上機(jī)前做好相應(yīng)的解釋工作，使其保持放松狀態(tài)，協(xié)助患者戴上頭帶、面罩，將輸氧管接好，對(duì)拉力帶進(jìn)行調(diào)節(jié)直至不漏氣為止。操作人員根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。在正常情況下各項(xiàng)參數(shù)的起始值：吸氣壓力(IPAP)控制為10～20cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為4～6cm H2O，氧流量為3～6L/min，呼吸頻率為15～20次/min。治療后0、0.5、1、4 h和此后不同間隔監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治觯⒁来苏{(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，直至調(diào)整至合適水平，持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣72 h以上。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前后的呼吸次數(shù)、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血壓分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、心率的變化情況；終點(diǎn)事件：無(wú)創(chuàng)通氣失敗需ICU行氣管插管率、因呼吸衰竭引起的病死率及住院天數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般情況共納入97例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腦血管疾病合并呼吸衰竭患者，其中對(duì)照組42例患者，男27例、女15例；年齡62～87歲，平均年齡(72.34±6.57)歲。觀察組55例患者，男30例、女25例；年齡64～85歲，平均年齡(73.27±6.61)歲。2組患者的年齡、性別差異不明顯(P>0.05)。

2.22組間血?dú)?、呼吸、心率的水平比較經(jīng)治療后觀察組患者的呼吸、pH值、PaO2、PaCO2、心率水平與對(duì)照組比較均有明顯差異(P<0.05)(表1)。

表1　2組患者治療前后血?dú)狻⒑粑?、心率指?biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3主要終點(diǎn)事件的比較觀察組在失敗后需ICU行氣管插管率、ICU住院天數(shù)及因呼吸衰竭的病死率與對(duì)照組比較均有明顯差異(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者主要終點(diǎn)事件的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，心腦血管病的發(fā)病率隨之上升。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近五年來(lái)，在住院患者中，心腦血管患者人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[3]。由于老年人身體機(jī)能、免疫力均明顯下降，經(jīng)常合并多臟器功能不全，給臨床治療帶來(lái)一定的困難。從老年腦血管病患者的臨床癥狀來(lái)看，大多合并呼吸衰竭，究其原因主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：(1)腦血管病患者由于其顱內(nèi)高壓的影響，極易發(fā)生嘔吐，從而誘發(fā)多種不良事件的發(fā)生，比如誤吸或者窒息造成吸入性肺炎，對(duì)其正常呼吸造成影響，發(fā)生呼吸衰竭；(2)腦血管患者如果是大面積的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死、大量腦出血等均會(huì)對(duì)患者的呼吸中樞造成壓迫，誘發(fā)中樞性呼吸衰竭；(3)患者年齡較大，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或高血壓病，引起COPD急性加重或心力衰竭，進(jìn)而引起呼吸衰竭；(4)患者長(zhǎng)期臥床，體位引流效果比較差，影響其正常排痰。針對(duì)老年腦血管合并呼吸衰竭患者，需要及時(shí)采取有效的措施予以治療。

近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。據(jù)研究顯示，在COPD合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，可以大大改善患者的PaCO2、pH值，有助于緩解患者的呼吸困難[4-5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性肺纖維化呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，在改善患者的肺功能方面顯著高于采用內(nèi)科治療的對(duì)照組(P<0.05)[6]，取得了良好的效果。在腦血管病合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，具有多方面的優(yōu)勢(shì)，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，增加肺泡通氣量，維持患者適當(dāng)?shù)耐饬?，有效減輕其呼吸困難；(2)無(wú)創(chuàng)正壓通氣中的吸氣壓(IPAP)可以幫助患者克服氣道阻力，改善肺氣體交換功能，大大提升其體內(nèi)的氧合；(3)無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸肌作功，增強(qiáng)患者的舒適感等。

本研究采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，總結(jié)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)無(wú)創(chuàng)通氣可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性，安全性較高；(2)避開(kāi)氣管切開(kāi)和插管，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，患者依然可以進(jìn)食、講話，從而有助于氣管管理和病情觀察[7]；(3)對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)的影響比較小，且通氣后可以改善患者的心功能等[8]。2組患者經(jīng)治療后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的觀察組患者的呼吸、PaO2、PaCO2、心率均顯著優(yōu)于單純采用常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.05)，提示在腦血管合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣予以治療，可以有效改善患者的呼吸、心率等，有助于改善患者的病情。

在后期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年腦血管病合并呼吸衰竭患者中為了保障其效果，需要做好以下幾個(gè)方面的工作：第一，掌握無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征。在應(yīng)用前需要全面評(píng)估患者的身體情況，確定其具有無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征，同時(shí)同意采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，才可以行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療；第二，加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的護(hù)理工作。在上機(jī)前加強(qiáng)與患者的溝通，向其介紹無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的目的、作用等，同時(shí)講解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者提前做好心理準(zhǔn)備，保持放松狀態(tài)，同時(shí)積極配合醫(yī)務(wù)人員的操作；第三，及時(shí)評(píng)估治療效果。在治療的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)根據(jù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，同時(shí)評(píng)估治療效果，如4～6 h后患者的PaCO2和pH等指標(biāo)沒(méi)有改善，盡管呼吸機(jī)的設(shè)置都是最佳的，也不應(yīng)繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療，而應(yīng)考慮有創(chuàng)通氣治療。

本研究并沒(méi)有納入存在意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)紊亂的腦血管疾病合并有呼吸節(jié)律改變、嚴(yán)重酸中毒或致命性低氧血癥的呼吸衰竭患者，主要考慮無(wú)創(chuàng)通氣需患者配合，及時(shí)地根據(jù)患者的感受、癥狀及體征進(jìn)行調(diào)整，這也符合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥的要求。

綜上所述，在老年腦血管病合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，有效緩解呼吸困難、促進(jìn)氣體交換和氧合，有效降低需行氣管插管比例，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，效果良好，值得臨床推廣。

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(2015-03-13收稿2015-05-11修回)

【中圖分類號(hào)】R743R563.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)04-0237-03