陳黛琪　張　銘

430030　武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳黛琪)；荊門(mén)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[張　銘(通信作者)]

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動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析

陳黛琪張銘

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳黛琪)；荊門(mén)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[張銘(通信作者)]

【摘要】目的探討導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者癥狀性腦血管痙攣的主要危險(xiǎn)因素。方法選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2011～2013年收治的421例經(jīng)頭顱CT檢查和/或腰穿確診的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，觀察并記錄患者每天的病情變化、年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)及患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生情況。對(duì)所有患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生情況按年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小，Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)等進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析。結(jié)果單因素分析表明FisherⅢ級(jí)者與Ⅰ～Ⅱ級(jí)者相比癥狀性血管痙攣發(fā)生率明顯較高(P<0.05)、入院時(shí)臨床狀態(tài)不良組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與良好組相比明顯較高(P<0.05),反復(fù)SAH發(fā)作組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與單次SAH發(fā)作者相比明顯較高(P<0.05); 不同性別、不同年齡組患者、不同動(dòng)脈瘤治療方式組(手術(shù)夾閉或栓塞)患者癥狀性血管痙攣發(fā)生率的差異均不明顯(P均>0.05)。結(jié)論可根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血量、入院時(shí)臨床狀態(tài)和SAH發(fā)生次數(shù)預(yù)測(cè)癥狀性血管痙攣的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀性腦血管痙攣危險(xiǎn)因素Logistic多因素逐步回歸分析

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.014

癥狀性腦血管痙攣(symptomatic cerebral vasospasm, SCVS)及繼發(fā)的缺血性腦損傷是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)后引起死亡或致殘的主要因素之一，SCVS可以導(dǎo)致波動(dòng)性的腦缺血或梗死癥狀，因此積極防治SCVS對(duì)改善aSAH患者的預(yù)后具有重要意義[1]。由于診斷方法不同以及地區(qū)和人種差異,不同文獻(xiàn)中報(bào)道的aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率差異很大,介于20%～80%,其中癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為10%～50%。SCVS往往是在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀后才能確診，往往錯(cuò)過(guò)有效的治療時(shí)間窗，給防治帶來(lái)很大困難。本研究對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2009～2013年間收治的259例aSAH患者的臨床資料進(jìn)行分析,本研究以探討導(dǎo)致aSAH患者SCVS的主要危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2011～2013年共收治的421例經(jīng)頭顱CT檢查和/或腰穿確診的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，并全部行數(shù)字血管減影(digital sunstraction angiography, DSA)檢查，其中259例患者納入研究對(duì)象。259例中男127例(49.0% ),女132例 (51.0%)，入院時(shí)年齡<40歲者32例(12.4%), 40～60歲者158例(61.0%), >60歲者69例(26.6%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自SAH發(fā)病至入院病程不超過(guò)3 d; (2)對(duì)SAH發(fā)作超過(guò)1次的患者,本次SAH發(fā)作距前一次發(fā)作不超過(guò)3 d; (3) 經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)明確患者有動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤的部位及大小;(5)首次血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的SAH患者，SAH發(fā)病后1-4周復(fù)查DSA、CTA或MRA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；(5)入院時(shí)頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血、急性腦積水或直徑超過(guò)2 cm的腦內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)經(jīng)血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤; (2) 合并全身其他系統(tǒng)疾病如心、腎功能不全等因素而未能行血管造影檢查者;(3)患者煩躁不能行血管造影檢查者；(3)因入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)而迅速死亡者；(4)排除動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等；(5)診斷為夾層動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤或感染性動(dòng)脈瘤。

1.2臨床特征突發(fā)劇烈頭痛125例,短暫意識(shí)障礙64例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹25例,癲癇發(fā)作15例，偏癱8例,失語(yǔ)9例，視力下降19例。

1.3影像學(xué)檢查全部患者發(fā)病后都行頭顱CT 和/或MR檢查,全部患者行CTA/MRA/DSA檢查確認(rèn)動(dòng)脈瘤部位;入院后每3 d接受經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,對(duì)血流速度加快、意識(shí)水平和神經(jīng)功能障礙惡化的患者每日復(fù)查T(mén)CD;動(dòng)脈瘤類(lèi)型:海綿竇段動(dòng)脈瘤2例, 眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤9例,后交通動(dòng)脈瘤45例,大腦中動(dòng)脈瘤20例,大腦前動(dòng)脈瘤19例,前交通動(dòng)脈瘤35例,椎-基底動(dòng)脈瘤17例,大腦后動(dòng)脈瘤18例,多發(fā)動(dòng)脈瘤21例;動(dòng)脈瘤大小：直徑<5 mm者34例, 5～15 mm者99例, 15～25 mm者30例, >25 mm者23例;19例存在直徑不超過(guò)2 cm的腦葉血腫。161例為單次SAH, 25例為動(dòng)脈瘤再次破裂出血后3 d內(nèi)入本院就診且本次SAH發(fā)作距前1次不超過(guò)3 d。

1.4血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)本次SAH發(fā)作后 2周內(nèi)出現(xiàn)的頭痛加重,新發(fā)或進(jìn)行性加重的局灶性神經(jīng)功能障礙,意識(shí)水平下降; (2) 采用經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler, TCD)判斷腦血管是否痙攣，以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈為評(píng)價(jià)腦血管痙攣的靶血管，大腦中動(dòng)脈破裂時(shí)以大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈為靶血管。TCD檢測(cè)MCA、ACA及ICA，記錄收縮/舒張流速，計(jì)算平均血流速度和Lindegard 指數(shù)，TCD檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度>120 cm/s,大腦前動(dòng)脈的平均血流速度>90 cm/s, Lindegard 指數(shù)>3(Lindegard指數(shù)=大腦中動(dòng)脈平均血流速度/同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度); 頻譜形態(tài)改變?yōu)槭湛s峰高尖，頻窗消失，舒張期波峰仍存在，聲頻改變?yōu)槭湛s期可聞粗糙的渦流聲頻和射擊樣雜音；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的責(zé)任病灶; (4)CT檢查排除新發(fā)的腦內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤再出血、腦積水等可能,未發(fā)現(xiàn)明顯癲癇發(fā)作、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。

1.5患者入院時(shí)臨床狀態(tài)按照Hunt-Hess分級(jí)，分為Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)：中-重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。本組中108例狀態(tài)良好, 78例狀態(tài)不良。

1.6根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂后CT所示的蛛網(wǎng)膜下腔積血的量和分布,分為FisherⅠ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)積血； Ⅱ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性薄層積血(厚度<1 mm)；Ⅲ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔局限性或彌漫性厚層積血 (厚度>1 mm)；Ⅳ級(jí)：伴腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)積血。本組中FisherⅠ～Ⅱ級(jí)59例, FisherⅢ級(jí)127例。

1.7觀察指標(biāo)年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)等。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，先對(duì)aSAH患者的影響因素進(jìn)行單因素分析，采用卡方檢驗(yàn)或非參秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn)；再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1一般情況本組共55例患者(29.6%)發(fā)生癥狀性血管痙攣,TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈的平均血流速度>120 cm/s,其中39例血流速度>200 cm/s; 41例在出現(xiàn)血管痙攣的癥狀48 h后復(fù)查CT/ MRI檢查,發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，表現(xiàn)為頭痛加重36例, 意識(shí)水平下降或昏迷程度加重37例,肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重13例,出現(xiàn)新發(fā)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙7例。55例患者平均年齡46.3歲;手術(shù)前發(fā)生35例(出現(xiàn)血管痙攣癥狀至最近1次SAH發(fā)作: 0～3 d 5例、4～7 d 19例、8～14 d 10例、超過(guò)14 d 1例),術(shù)后發(fā)生14 例;行血管介入治療的23例患者中6例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣。30例預(yù)后良好; 25例預(yù)后差,其中 6例死亡。

2.2SAH后發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險(xiǎn)因素

單因素分析顯示FisherⅢ級(jí)者與較Ⅰ～Ⅱ級(jí)者相比癥狀性血管痙攣發(fā)生率明顯較高(P<0.05)、入院時(shí)臨床狀態(tài)不良組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與良好組相比明顯較高(P<0.05),反復(fù)SAH發(fā)作組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與單次SAH發(fā)作者相比明顯較高(P<0.05);不同性別、不同年齡組患者、不同動(dòng)脈瘤治療方式組(手術(shù)夾閉或栓塞)患者癥狀性血管痙攣發(fā)生率的差異不明顯(P均>0.05) (表1)。

3討論

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的主要癥之一。癥狀性血管痙攣常發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂出血后3～5 d，病后5-14 d是遲發(fā)性腦血管痙攣的高峰，2～4周逐漸消失。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的責(zé)任血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)，缺血癥狀可進(jìn)一步加重發(fā)展為延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙 (DIND) ，是動(dòng)脈瘤破裂后引起死亡或致殘的主要原因。腦血管痙攣是一個(gè)多因素的病理過(guò)程,探討動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生后影響血管痙攣發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以便有效地早期預(yù)防和控制癥狀性血管痙攣的發(fā)生,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

表1　aSAH 患者癥狀性腦血管痙攣影響因素變量及賦值

本研究結(jié)果表明, FisherⅢ級(jí)者(蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度超過(guò)1 mm)是癥狀性血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。大量研究提示蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，紅細(xì)胞大量破壞，氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基造成血管損傷，各種血管活性物質(zhì),如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的縮血管作用以及血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)。以上各種因素可導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞膜通透性改變,鈣離子內(nèi)流增加,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放增多,最終導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮,導(dǎo)致血管痙攣。同時(shí)集聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊對(duì)血管壁機(jī)械性的壓迫和牽拉，通過(guò)神經(jīng)反射機(jī)制也可引起血管痙攣。持續(xù)的血管痙攣是內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損，釋放更多的縮血管物質(zhì)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致癥狀性血管痙攣[2-4]。而且積血的厚度和分布范圍在一定程度上決定血管痙攣的累及范圍和痙攣嚴(yán)重程度。因此，評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔積血的量和分布的Fisher分級(jí)可以很好地預(yù)警癥狀性血管痙攣的發(fā)生。

動(dòng)脈瘤再次破裂出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)第2次動(dòng)脈瘤破裂出血后發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于第1次破裂出血,且痙攣程度明顯更為嚴(yán)重[5-6]。本研究顯示,與發(fā)生1次 SAH相比較,再次SAH的患者發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險(xiǎn)明顯增高且程度嚴(yán)重，其原因可能是第1次出血后腦血管對(duì)血管收縮物質(zhì)的敏感性明顯升高,在此基礎(chǔ)上再次出血進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮功能障礙和全身應(yīng)激反應(yīng)，并加重了原有的腦損傷。

入院時(shí)臨床狀況不良與SAH后急性腦積水、腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高和廣泛的血管痙攣等因素致嚴(yán)重腦損傷有關(guān)[7-8]。本組中Hunt-HessⅢ～Ⅴ級(jí)患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生率明顯高于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級(jí),多因素分析表明入院時(shí)臨床狀況不良是癥狀性血管痙攣的危險(xiǎn)因素。

本研究提示，性別、年齡、動(dòng)脈瘤的大小和位置都與是否發(fā)生癥狀性血管痙攣沒(méi)有明顯的關(guān)系，而FisherⅢ級(jí)、入院時(shí)臨床狀態(tài)不良和反復(fù)SAH發(fā)作是發(fā)生癥狀性血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血量、入院時(shí)臨床狀態(tài)和SAH發(fā)生次數(shù)預(yù)測(cè)癥狀性血管痙攣的發(fā)生，對(duì)可能發(fā)生癥狀性血管痙攣的患者,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)采用預(yù)防性治療,有助于降低病死率和殘廢率，從而改善預(yù)后。

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(2014-09-15收稿)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)04-0243-03