余愛軍 曾廣軍 王炎林 施加林

吞咽障礙是腦卒中急性期常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～45%［1］，常伴有飲水嗆咳，構(gòu)音障礙。吞咽障礙影響患者的水和營養(yǎng)的攝取，口服藥物受限，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，加重腦卒中的嚴(yán)重程度；另一方面部分吞咽障礙患者有不同程度的食物殘留或誤吸，可引起吸入性肺炎、氣道梗阻、窒息甚至死亡等多種嚴(yán)重并發(fā)癥［2］；再次，患者可因吞咽障礙帶來的痛苦產(chǎn)生悲觀失望的心理，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，病死率增加。因此，盡早最大程度上改善患者吞咽功能至關(guān)重要。在腦卒中合并癥治療中有重要意義。本科開展了吞咽治療儀聯(lián)合針灸治療的方法治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；（3）包括首次發(fā)病或再次、多次發(fā)病的腦卒中患者；（4）存在假性球麻痹所致吞咽障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中伴有明顯意識障礙、癡呆患者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（3）腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)肌肉疾病等其他原因所致吞咽困難者；（4）拒絕使用吞咽治療儀或針灸治療或中途退出的患者。

1.3 一般資料 選取2010年1月～2013年6月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的180例 急性腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的患者，并將其隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、吞咽治療儀對照組、針灸對照組，聯(lián)合治療組60例，男33例，女27例，年齡40～78歲，平均年齡（53.27±3.5）歲，其中腦出血30例，腦梗死30例，所有患者行洼田飲水實(shí)驗(yàn)［4］，其中III級22例，IV級20例，V級18例。吞咽治療儀對照組60例，男32例，女28例，年齡40～77歲，平均年齡（53.26±3.47）歲，其中腦出血28例，腦梗死32例，行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，其中III級22例，IV級20例，V級18例。針灸對照組60例，男31例，女29例，年齡40～77歲，平均年齡（53.26±？）歲，其中腦出血27例，腦梗死33例，行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，其中III級21例，IV級19例，V級20例。3組資料年齡、性別、病種、吞咽障礙程度差異不明顯（P＞0.05），有可比性。

1.4 治療 治療組60例患者采用吞咽治療儀聯(lián)合針灸治療，吞咽治療儀對照組60例患者采用單純吞咽治療儀治療，針灸對照組60例患者采用單純針灸治療。

1.4.1 吞咽治療儀治療 （1）患者體位的準(zhǔn)備，病人仰臥在病床上，搖高病床使病人上身與床成30°角，頭稍前伸；（2）開機(jī)，保留電流歸0，調(diào)節(jié)選擇按鈕，進(jìn)入治療程序；（3）調(diào)節(jié)選擇按鈕，先將光標(biāo)移至？“DYSPLAGINA”（吞咽困難）位置，點(diǎn)擊進(jìn)入。再把光標(biāo)移至相應(yīng)的診斷結(jié)果上，然后點(diǎn)擊進(jìn)入處方；（4）電極安放：將2個小電極用水濕潤，套在2個小電極上。將藍(lán)色電極放置于病人頸前不甲狀軟骨以上部位下頜以上部位，將紅色電極放置入于病人頸后部發(fā)際下即可，且小繃帶將兩個電極固定；（5）調(diào)節(jié)選擇按鈕，把光標(biāo)移至“theropy”位置，直接點(diǎn)擊進(jìn)入處方進(jìn)行治療，第1個處方進(jìn)行運(yùn)動治療20 min，第2個處方結(jié)束后治療完成；（6）完成治療后電流歸零，解下病人身體上的電極，退出程序，關(guān)閉電源。每次治療時(shí)間約30 min，1次／d，治療15 d為1療程，共治療2個療程。

1.4.2 針灸治療 針刺取穴，鳳池、翳風(fēng)、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、外金津、外玉液，留針20分鐘，1次／d，治療1周為1療程，中間休息1 d，再進(jìn)行下一療程。共治療4個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）吞咽障礙程度評分，采用洼田飲水試驗(yàn)評定法，讓患者端坐，按習(xí)慣口服30 mL溫開水，觀察飲水結(jié)果及嗆咳情況。5 s內(nèi)能順利1次將水咽下為I級，評分為1分；＞5 s，1次飲盡無嗆咳或分次飲盡無嗆咳為II級（可疑），評分為2分；能1次飲盡但有嗆咳為III級（輕度異常），評分為3分；分2次以上飲盡且有嗆咳為IV級（中度異常），評分為4分；常嗆咳難以飲盡為V級（重度異常），評分為5分；（2）吞咽障礙療效評定：治療前、治療后1月洼田飲水試驗(yàn)評定分級，治愈為舌體運(yùn)動自如，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)達(dá)到I級；有效為吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評定為II級；無效為洼田飲水試驗(yàn)評定III級及以上，吞咽障礙未得到明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗(yàn) 3組治療后吞咽困難評分與治療前比較均明顯降低，但聯(lián)合治療組與對照組比較降低更顯著（表1）。

2.2 臨床療效 治療組總有效率96.7%，吞咽治療儀對照組總有效率86.7%，針灸對照組總有效率88.3%，治療組與2組對照組比較差異明顯（P＜0.05）。

3 討 論

腦卒中并發(fā)吞咽障礙是由于真性或者假性球麻痹引起，前者為吞咽、迷走、舌下神經(jīng)核或核下性損害，后者為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，臨床上假性球麻痹患者更多見［5］。臨床上采用藥物、鼻飼治療，療效甚微，且長時(shí)間會造成患者腭、咽、喉、舌肌的失用性萎縮，因此，早期康復(fù)治療對改善患者吞咽功能，防治并發(fā)癥有重要意義。本科近年來開展了吞咽治療儀聯(lián)合針灸治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙，研究表明聯(lián)合治療比單純吞咽治療儀治療或單純針灸治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙療效更顯著。

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分（±s，分）

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分（±s，分）

治療前 治療后吞咽治療儀對照組 60 4.10±0.98 2.71±1.組別 n 洼田飲水試驗(yàn)評分08針灸對照組 60 4.13±0.99 2.72±1.01聯(lián)合治療組 60 4.13±0.96 1.83±0.81

表2 3組治療效果比較

腦卒中后早期用吞咽治療儀通過低頻脈沖電流刺激，使神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動神經(jīng)的去極化，肌肉群受到刺激后產(chǎn)生的咽喉肌群收縮與擴(kuò)張，可使食物進(jìn)入食管，以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能。加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，對咽喉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善和恢復(fù)吞咽功能，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［6］。

針灸治療則是通過取頸、咽部穴位，直接刺激腦部向咽部的經(jīng)絡(luò)穴位，以通經(jīng)活絡(luò)，利咽開竅。且針灸可以增加腦血流量，減弱腦血管阻力，降低血液粘滯度，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的電生理活動；調(diào)節(jié)異常生化指標(biāo)，修復(fù)腦細(xì)胞功能，減輕腦細(xì)胞自由基損傷，促進(jìn)沒有完全失去功能或在抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維再生和修復(fù)，能加速神經(jīng)沖動的傳遞，從而使神經(jīng)功能修復(fù)［7］。

本研究結(jié)果顯示，吞咽治療儀和針灸治療均可降低洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分，促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙的功能恢復(fù)，兩者之間療效無明顯差異，但吞咽治療儀聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效更顯著，治愈率極高，2組之間原理不同，相互配合，有促進(jìn)作用，值得推廣。

1 馮 慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進(jìn)展.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：491.

2 Ding R，Logemann JA.Pneumonia in stroke patients：A retrospetive study.Dysphagin，2000，15（2）：51－57.

3 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－381.

4 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表.北京：中國友誼出版公司，2005.217.

5 Pacironi M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagia following stroke，Eur Neurol，2004，51（3）：162.

6 田向陽，趙衛(wèi)東，倪貴華，等.吞咽治療儀聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療卒中后吞咽障礙的療效觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（6）：408－410.

7 劉 聰，崔 麗，宋 曦，等.針灸治療假性球麻痹研究進(jìn)展.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，23（8）：31－32.