王思思　白青科　趙振國　隋海晶　張　麗　陳　娟　陸練軍　沈　健

201200　上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王思思　白青科(通信作者)　陳　娟　陸練軍　沈　健)；放射科(趙振國　隋海晶)；南京市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張　麗)

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磁共振指導(dǎo)的急性缺血性腦卒中合并房顫患者溶栓治療及預(yù)后的相關(guān)分析

王思思白青科趙振國隋海晶張麗陳娟陸練軍沈健

201200上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王思思白青科(通信作者)陳娟陸練軍沈健)；放射科(趙振國隋海晶)；南京市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張麗)

【摘要】目的探討腦梗死合并心房顫動患者溶栓治療效果及其預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧性選取溶栓患者78例，根據(jù)是否合并房顫分為房顫組(18例)，非房顫組(60例)，接診后對其進行美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分，評價頭顱MRI；給予rt-PA靜脈溶栓治療，評價24 h及7 dNIHSS評分；3個月后對存活患者進行改良Rankin量表(mRS)評定。結(jié)果房顫組發(fā)病時病情較重(NIHSS評分高，(12.8±6.33)分 VS (9.39±4.32)分，P=0.023)，血管狹窄發(fā)生率較高(66.7% VS 33.3%，P=0.013)，繼發(fā)性出血率較高(27.7% VS 3.33%，P=0.006)，2組3個月mRS評分無顯著差異。結(jié)論腦梗死合并房顫患者經(jīng)頭顱MRI評價后溶栓治療較為安全，預(yù)后與非房顫患者無顯著差異。

【關(guān)鍵詞】腦卒中心房顫動溶栓神經(jīng)功能缺損預(yù)后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.013

腦血管病發(fā)病率、病死率及致殘率均高居不下，我國每年新發(fā)病人數(shù)為150～200萬，其中70%～85%為腦梗死。心房顫動(atrial fibrillation，AF)是腦梗死常見的危險因素，也是最常見的心律失常之一。 Framingham研究表明，40歲以上個體一生中發(fā)生房顫的機率高達26%。我國流行病學(xué)調(diào)查表明房顫患病率約為0.61%，高于國際相關(guān)研究結(jié)果。房顫患者罹患腦梗死時梗死面積較大，治療棘手，是腦梗死合并房顫患者病死率較高、致殘率較高的重要原因，但實際臨床工作中房顫患者抗血栓栓塞事件處理極為薄弱。在針對腦梗死的各種治療方法中溶栓是唯一被大規(guī)模臨床試驗證明有效的治療方法，對于腦梗死合并房顫的患者是否需要積極溶栓治療臨床仍存在爭議。本研究通過回顧性病例分析溶栓患者中房顫與非房顫患者的病情、治療及預(yù)后。

1對象與方法

1.1研究對象

研究病例回顧性選取2007年11月～2011年12月本院腦梗死溶栓治療患者，選取發(fā)病至醫(yī)院時間1～4.5 h (發(fā)病至溶栓時間小于6 h)，平均(3.22±1.28)h的患者。根據(jù)是否合并心房顫動分為房顫組(18例)和非房顫組(60例)，以上病例均符合溶栓條件：(1)年齡18～80歲；(2)臨床考慮為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損；(3)腦卒中癥狀持續(xù)至少30 min，治療前無明顯改善；(4)NIHSS評分≥4分；(5)多模式頭顱磁共振(DWI、PWI、T2WI、3D-MRA、T2*等，DWI序列呈現(xiàn)高信號而T2WI序列未見明顯高信號)評價后證實為超急性期腦梗死；(6)患方簽署知情同意書，并對病史數(shù)據(jù)采集保存和隨訪過程知情同意。

1.2數(shù)據(jù)收集

所有患者在初診時記錄年齡、性別、個人史(高血壓病、糖尿病、血脂異常、心臟病、腦卒中/TIA)等。所有信息均由患者和(或)家屬提供。既往史按“有”或“無”記錄。高血壓病、糖尿病常定義為本次腦卒中前曾被醫(yī)師告知有此疾病或已服用相關(guān)藥物。接診后完成美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分(NIHSS)，完成頭顱CT掃描無明顯異?；颊呓o予多模式頭顱磁共振評價及血生化檢查(患者到院1.5 h內(nèi)完成)，即刻給予rt-PA靜脈溶栓治療，24 h頭顱CT評價有無繼發(fā)性出血，7 d后頭顱MRI評價有無血管再通，評價24 h及7 d NIHSS評分，并且3個月后對存活患者進行改良Rankin量表 (mRS) 評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組患者基線資料比較見表1。

房顫組患者血脂水平(甘油三酯)(1.18±0.44 mmol/L)較非房顫組低(2.00±1.22 mmol/L，P=0.029)(表1)。

2.22組患者溶栓情況及預(yù)后見表2。

表1　2組患者基線資料比較

注：▲Fisher確切概率計算法

溶栓前NIHSS評分(12.8±6.33)明顯高于非房顫組(9.39±4.32，P=0.023)，動脈狹窄發(fā)生率(66.7%)明顯高于非房顫組(33.3%，P=0.013)，繼發(fā)性出血率(27.7%)明顯高于非房顫組(3.33%，P=0.006)，在其他臨床基線資料方面2組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(表1～2)。

2.33個月mRS評分相關(guān)性分析

對3個月預(yù)后mRS評分進行單因素相關(guān)分析(表1中基線資料及發(fā)病時NIHSS評分、血管狹窄、繼發(fā)出血等因素)顯示，預(yù)后與年齡(P=0.029)、血糖水平(P<0.001)、糖化血紅蛋白水平(P=0.019)、基線NIHSS評分(P<0.001)、血管狹窄(P=0.016)具有相關(guān)性。對于以上危險因素進行Logistic逐步回歸分析(進入方程P為0.05，剔除變量P取0.10)，得出基線NIHSS評分與預(yù)后具有相關(guān)性(P=0.042，OR=1.154,95% CI(1.005～1.326)，年齡尚不具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.088，OR=1.056,95% CI(0.992～1.123)。

表2　2組患者溶栓情況及預(yù)后

注：▲Fisher確切概率計算法

3討論

房顫患者腦梗死有以下特點：(1)栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是大腦中動脈；(2)栓塞面積大，腦功能缺損嚴重，后遺癥重；(3)意識障礙重，預(yù)后差，病死率較高。既往研究顯示未給予溶栓治療的腦梗死患者中腦卒中亞組分析表明，伴有房顫的心源性腦栓塞患者通常有較大的梗死體積，預(yù)后較差，即使通過溶栓治療預(yù)后仍較差[1]。

在溶栓禁忌癥中NIHSS評分過高(大于25分)、近期口服抗凝藥物、 INR大于1.5均為溶栓的禁忌癥，房顫雖不是溶栓禁忌癥，但房顫患者病情較重及平時口服抗凝藥物均可成為溶栓的阻礙。本研究顯示房顫組NIHSS評分顯著高于非房顫組。房顫患者有時雖有溶栓指征，但是由于多種原因接受溶栓治療的比例較少[2]。

本研究結(jié)果不僅提示房顫組患者發(fā)病時病情較重，亦提示房顫組大動脈狹窄發(fā)生率較非房顫組升高，同時房顫組血脂水平較非房顫組低，栓塞機制可能為主要原因，而動脈粥樣硬化可能不是本次腦梗死的主要原因。房顫患者易栓塞于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，有研究顯示由于大腦中動脈狹窄患者其栓子對rt-PA不敏感，血管再通率低，從而導(dǎo)致其預(yù)后較差[3]。本研究結(jié)果顯示雖房顫組血管狹窄率較高，但血管再通率亦較高，早期有臨床研究發(fā)現(xiàn)心源性腦卒中類型較其他腦卒中類型早期血管再通率高，血管再通率高達59%[4]，究其原因可能與心源性的栓子富含纖維蛋白原，比富含血小板和內(nèi)皮成分的動脈粥樣硬化性血栓凝塊對溶栓藥物更敏感，因而具有更高的再通率，從而改善了心源性腦栓塞者通常較差的結(jié)局。但近期研究顯示腦卒中類型與血管再通率之間無顯著性差異[5]，因為栓子的可溶解性依賴于栓子的大小、位置、成分、栓子與血液接觸的體表面積以及rt-PA對栓子結(jié)構(gòu)的滲透能力。因此，目前認為陳舊性的較大的栓子相對于較新的小的栓子對rt-PA的抵抗力較強[6]，房顫患者大栓子脫落的幾率較非房顫患者高，從而導(dǎo)致其預(yù)后相對較差。

房顫患者不僅溶栓前病情較重，血管狹窄率較高，而且溶栓后并發(fā)癥亦較非房顫患者多，通過頭顱CT評價的溶栓治療研究顯示房顫患者溶栓后繼發(fā)性出血及灶性出血概率均高于非房顫組，且房顫組預(yù)后差[7]。亦有研究顯示雖房顫組出血風(fēng)險大，但并不增加其病死率[8]。本研究結(jié)果亦顯示房顫組患者溶栓后繼發(fā)性出血率較非房顫組明顯升高，但除房顫組有2例有片狀出血外，其余均為灶性出血，無明顯占位效應(yīng)?？紤]原因為本院溶栓患者均經(jīng)頭顱磁共振評價，符合超急性期腦梗死表現(xiàn)，存在影像學(xué)不匹配情況，同時亦排除腦白質(zhì)疏松嚴重的患者，根據(jù)NIHSS評分剔除了大于25分的嚴重大腦中動脈閉塞的腦卒中患者，從而減少繼發(fā)性出血的發(fā)生率，提高溶栓治療的安全性。

本研究顯示短期預(yù)后方面2組患者溶栓7 d后NIHSS評分較溶栓前均有顯著改善，房顫組改善程度較非房顫組明顯，可能溶栓治療后血管再通使其預(yù)后良好。對于3個月mRS評分，相關(guān)與回歸分析顯示預(yù)后與發(fā)病時神經(jīng)功能評價有關(guān)，與是否房顫分組則無顯著相關(guān)性。雖然加拿大rtPA卒中療效研究(CASES)認為房顫是影響患者溶栓療效的危險因素，但國內(nèi)有研究認為在單因素分析中房顫是影響溶栓療效的危險因素，但是在Logistic回歸分析中則被剔除[9]。

本研究對于腦梗死合并房顫的患者給予積極評估，符合溶栓條件的患者予rt-PA靜脈溶栓治療，結(jié)果表明經(jīng)頭顱磁共振評價后的溶栓治療積極、有效、安全，患者病死率低，預(yù)后良好。隨著MRI技術(shù)的進步，綜合應(yīng)用灌注及彌散加權(quán)成像有助于確定半暗帶的存在，較以往使用CT可以更加準確地篩選適宜溶栓的患者[10]。本研究存在的不足之處在于單中心研究，樣本量少，存在一定偏倚，且因樣本量少的原因，故不能對房顫患者進一步進行腦卒中亞型分類，需進一步擴大樣本量進行相關(guān)性研究。總之，對于腦梗死合并房顫的患者，在準確、快速、有效評估下積極治療，勢必可以改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，擴大受益人群數(shù)量。

參考文獻

1Kazumi K, Yasuyuki I, Kensaku, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial fibrillation. Journal of the Neurological Science.2009, 276(1/2):6-8.

2呂利雄,張瑛,張星語.97例心房顫動并發(fā)腦梗死臨床處理與指南的差距.上海交通大學(xué)學(xué)報,2006,26(9)：1056-1058.

3Saqqur M, Uchino K, Demuchuk AM, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke, 2007, 38(13):948-954.

4Molina CA, Alexandrov AV, Demuchuk AM, et al. Improving the predictive accuracy of recanalization of recanalization on stroke outcome in patients treated with tissue plasminogen activator. Stroke,2004, 35(1):151-156.

5Kimura K, Lguchi Y, Yamashita S, et al.Atrial fibrillation as an independent predictor for on early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke. J Nerol Sci,2008, 267(1/2):57-61.

6Saito T, Tamura K, Uchida D, et al. Histopathological evaluation of left atrial appendage thrombogenesis removed during surgery for atrial fibrillation. J Am Heat,2007,153(4):704-711.

7Daniel S, Roman H, Michal K, et al. Is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol， 2010,257(6):999-1003.

8Jing BZ, Ze YD, Ying Y, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation. Neurological Research, 2010,32(4)：353-358.

9李斗,雷燕妮,單莎林.影響急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的因素.中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1):24-26.

10Zhao Z, Bai Q, Sui H, et al. Fast multimode MRI based emergency assessment of hyperacute stroke thrombolysis. Neurol Res, 2009, 31(4):346-350..

(2015-03-17收稿)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0240-03

基金項目：上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(PKJ2013-Y27)；上海市衛(wèi)計委基金 (20134179);上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科建設(shè)資助(PWZx2014-15)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)基金(PWR12010-02)；上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院重點學(xué)科群基金(PRxkq2013-03)