周丹萍，紀(jì) 偉*，孫志嶺

(1.江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕科，南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京210046)

干燥綜合征(sjogren＇s syndrome，SS)，是一種主要累及唾液腺和淚腺等外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床表現(xiàn)除有口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀［1］。本病病因復(fù)雜，病情輕重不一，多發(fā)于30～50歲婦女，男女比例為1∶9～17［2-4］。干燥綜合征患者生理和心理的適應(yīng)狀態(tài)顯著受損，生活質(zhì)量下降［5-6］。目前西醫(yī)對本病尚無特效療法，在中醫(yī)文獻(xiàn)中無干燥綜合征相似的病名記載，歷代醫(yī)家據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“燥證”“內(nèi)燥”“燥毒”“虛勞”“臟燥”等范疇，1989年全國痹病專業(yè)委員會明確命名為“燥痹”［7］。自 1979 年吳伯平［8］首次報道應(yīng)用中醫(yī)藥治療干燥綜合征以來，迄今相關(guān)文獻(xiàn)研究已達(dá)百篇以上，最新的Meta分析與系統(tǒng)評價［9］顯示中醫(yī)藥的治療對減輕干燥綜合征臨床癥狀、控制病情、調(diào)整異常的免疫功能有一定的療效。

1 從肝論治理論依據(jù)

肝血不足，肝失疏泄是干燥綜合征的病理基礎(chǔ)。津液的生成、輸布、排泄及其維持代謝平衡依賴于氣和許多臟腑一系列生理功能的協(xié)調(diào)與平衡，但肝與津液的關(guān)系尤為密切。肝藏血，津血同源，血足則津沛;肝主疏泄，調(diào)暢三焦氣機(jī)，有助于脾胃的升清降濁;肝氣調(diào)達(dá)還是津血輸布于目的保證。反之肝疏泄失常，則氣機(jī)逆亂、氣血臟腑功能失調(diào)，故有“肝為五臟之賊”“百病皆生于氣”之說。

“女子以肝為先天”，從肝論治對于女性發(fā)病的干燥綜合征患者具有調(diào)理先天之本的作用，在臨床上應(yīng)用養(yǎng)血、疏肝等治療方法，往往可以緩解癥狀、改善病情、延緩病程，提高患者生活質(zhì)量，所以從肝論治干燥綜合征具有重要的臨床治療意義和價值。

2 主要證候及與肝的關(guān)系

2.1 局部證候

2.1.1 口干 口干燥癥是本病最常見的初發(fā)癥狀，發(fā)生率為84.5%［10］。中醫(yī)認(rèn)為，五臟藏精化液，脾胃為氣血津液生化之源，通過脾氣散精為全身提供津液，濡養(yǎng)全身，然肝與脾胃之木土相關(guān)，肝之疏泄直接影響脾胃受納運(yùn)化功能，脾不被肝克制，才可輸送津液于口［11-12］;肝與脾尚有統(tǒng)血藏血功能方面的配合。若疏泄失常，肝木乘土，則脾胃運(yùn)化不健;肝臟陰血不足，陰不制陽，必橫逆犯脾，則氣血生化無源。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者口干乃陰血不足，津液虧損所致，另有部分患者，雖口眼干燥癥狀非常明顯，卻多不欲飲，或渴不多飲，這說明其體內(nèi)并不缺乏水液，乃津液輸布障礙所致。

2.1.2 眼干 眼干是本病最突出的眼部癥狀，發(fā)生率70.0%［10］?！澳空?，肝之官也”“淚為肝液”，目之所以能夠視物，肝氣的疏泄適度和肝血的充盈暢達(dá)是關(guān)鍵，即所謂“肝和而能辯五色，目受血而能視”;肝血不足，不能上注于目，目失所養(yǎng)，淚液化源不繼，遂見兩目干澀，淚少甚至無淚，視物模糊等。此外，肝體陰用陽，內(nèi)寄相火，其性易動易升，若臟腑勞熱，熱氣乘于肝，或陰血不足則易于熱化燥化，熏灼上炎，沖發(fā)于目，則目熱甚則赤痛［13］。

2.1.3 關(guān)節(jié)炎、肌肉酸痛 約80.0%的干燥綜合征患者有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀［14］，極少引起關(guān)節(jié)畸形［15］?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》曰:“木生酸，酸生肝，肝生筋?！备沃鹘畈匮?，肝腎不足，筋骨不利，失于榮養(yǎng)，拘而為痹;陰血虧虛，津枯液涸，不足以調(diào)營載血，血液濃濁，流行瘀滯，筋脈失榮失通，經(jīng)絡(luò)閉阻，風(fēng)淫于肢節(jié)筋骨，痹證乃生。顧軍花等［16］創(chuàng)新性的提出了“肝為筋膜之主”，認(rèn)為人體各臟腑器官的構(gòu)成均是由無數(shù)筋膜組織所組成，故肝失調(diào)和，可致全身各臟器的病變，氣血津液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉酸痛，游竄不定?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查肌酶譜可以正常，也可以升高，較少出現(xiàn)肌電圖改變。

2.1.4 皮膚損害 干燥綜合征皮膚損害主要責(zé)之于陰虛火旺及瘀血阻滯，患者素體陰虛，或燥毒久羈陰分，陰虛火旺，則迫血妄行;或久病瘀血阻滯，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，既虛猶滯，久則肌膚因之失潤，瘀損乃至。研究表明10%的干燥綜合征患者有血管炎，以小血管炎為主，可表現(xiàn)為高球蛋白性紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、網(wǎng)狀青斑及雷諾氏征，更有個別患者出現(xiàn)指端潰瘍。

2.2 全身證候

2.2.1 疲乏 約70.0%的患者認(rèn)為除口眼干燥外，疲乏使其生活質(zhì)量顯著下降［17］，臨床特征為“未勞先累”，不以休息而緩解，甚則清晨起床即感乏力。干燥綜合征疲乏與肝相關(guān)，體現(xiàn)為疾病耗傷人體正氣，導(dǎo)致肝腎虧虛，肝血不足，周身倦怠;另外由于病久不愈，精神壓力過多，肝失疏泄亦可產(chǎn)生“心理疲勞”。

2.2.2 發(fā)熱 發(fā)熱也是干燥綜合征病程中常見的全身癥狀之一，發(fā)生率約為62.4%［14］?！毒霸廊珪せ鹱C》曰:“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也”;燥毒侵?jǐn)_于內(nèi)，肝氣失于調(diào)達(dá)，情志郁結(jié)，亦可致氣郁而發(fā)熱，正如《理虛元鑒·虛火伏火論》所指:“凡七情內(nèi)傷，久則精虧而燥，內(nèi)而五心煩熱，外而營衛(wèi)不和，便發(fā)骨蒸之證”。

2.2.3 月經(jīng)紊亂 月經(jīng)紊亂是其重要的臨床表現(xiàn)之一［18-19］。部分患者可能是由于使用免疫抑制劑所致，但絕大多數(shù)應(yīng)歸咎于肝藏血及肝主疏泄功能障礙。肝血虛少，氣血失調(diào)，沖任空虛而失盈，則血海不能按時充滿，經(jīng)血不能應(yīng)時而至或至亦量少;肝失疏泄，氣滯血瘀，沖任瘀滯，胞脈阻隔，則經(jīng)血運(yùn)行不暢。

2.3 內(nèi)舍臟腑證候

2.3.1 內(nèi)舍肝膽證候 干燥綜合征毒邪內(nèi)舍肝膽可出現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指干燥綜合征合并慢性自身免疫性肝損害、自身免疫性膽管炎、膽汁淤積性肝硬化，也可出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀［20］。燥毒入絡(luò)，侵襲肝臟，或情志抑郁，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹可致脅痛;肝失疏泄，膽液不循常道，泛溢肌膚，而致黃疸。Csepregi A等［21］曾對180例SS患者進(jìn)行5年追蹤，發(fā)現(xiàn)線粒體抗體陽性患者在5年后多已發(fā)展成PBC或自身免疫性肝病。

此外，肝失疏泄，氣血循行不暢，肝絡(luò)郁阻，久則耗陰動風(fēng)，表現(xiàn)為四肢麻木不仁，疼痛劇烈，肢體顫抖，痙攣抽搐及偏頭痛、偏癱、失語等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指干燥綜合征中樞或周圍神經(jīng)組織并發(fā)癥。

2.3.2 肝病傳及他臟證候 干燥綜合征肝病傳及他臟證候主要有:肝氣逆肺之“喘證”、肝火內(nèi)擾之“不寐”、肝脾失調(diào)之“泄瀉”、肝氣郁滯之“癃閉”等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指干燥綜合征合并呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)病變。

約半數(shù)干燥綜合征患者伴有呼吸系統(tǒng)損害，輕者為干咳，重者因肺纖維化表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。肺主氣，司呼吸，故認(rèn)為這與干燥綜合征肝臟功能失調(diào)有關(guān)，肝脈循鼻咽部上行，且肝與肺有金木相制，木反侮金。遇肝火熾盛，可上逆犯肺，致肺失肅降，出現(xiàn)胸脅灼痛、急躁、咳嗽咯痰或咳血等臨床表現(xiàn)。

干燥綜合征合并心臟損害可見心包炎、心律失常等，以心悸、多夢、眩暈等為主要表現(xiàn)，可因肝血虧虛所致心肝失養(yǎng)、心神失攝而發(fā);亦可責(zé)之于肝腎之陰為毒邪所迫，肝陽浮越，虛火內(nèi)積，從而擾動心神。

干燥綜合征消化系統(tǒng)癥狀如食少，腹脹，善太息，腸鳴矢氣，便溏不爽等，多因情志不遂，郁怒傷肝，橫乘脾土，或土反侮木，肝失疏泄，出現(xiàn)肝郁脾虛證所致;或氣血水相互為患，氣血瘀阻，血行不利而為水，每可出現(xiàn)臌脹，多為肝脾血瘀，伴見脅腹刺痛，毛細(xì)血管擴(kuò)張而見血痣，手掌赤痕。

干燥綜合征泌尿系統(tǒng)改變主要為腎小管功能缺陷，如腎小管酸中毒、腎性尿崩等，可由肝病及腎導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝陽亢于上，則腎陰虧于下，上盛而下虛，木旺耗水，水不涵木，肝腎陰虧，腰府筋骨失養(yǎng)，則腰膝酸軟無力;腎氣虧虛，膀胱開合不利，水泛肌膚，可發(fā)為水腫。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)治療干燥綜合征的特色是辨證論治，證候機(jī)制一直是相關(guān)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。干燥綜合征證候特點(diǎn)復(fù)雜，各醫(yī)家對其病因病機(jī)認(rèn)識尚不完全一致，通過多年的臨床觀察及深入剖析其發(fā)病特點(diǎn)與證候表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)“肝”密切相關(guān)，提出干燥綜合征責(zé)之于肝失疏泄及肝血不足，臨證之時應(yīng)順其病因，以疏肝養(yǎng)肝為主，兼以降逆化痰、活血化瘀、顧護(hù)脾胃。從肝論治，使肝氣調(diào)達(dá)，氣津得宣，津必上承;養(yǎng)血柔肝，以期肝疏氣調(diào)、氣血平和;加以怡情養(yǎng)性，調(diào)肝解郁，疏暢氣機(jī)，然燥證自除。

［1］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.干燥綜合征診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(11):766-768.

［2］栗占國，張奉春，曾小峰.風(fēng)濕免疫學(xué)高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:108-115.

［3］FOX R I.Sjogren＇s syndrome［J］.Lancet，2005，366(9482):321-331.

［4］周翠英，潘文萍，王燕.燥毒清飲治療干燥綜合征臨床研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24(12):715-716.

［5］VALTYSDOTTIR S T，GUDBJORNSSON B，HALLGREN R，et al.Psychological wellbeing in patients with primary Sjogren＇s syndrome［J］.Clinical and Experimental Rheumatology，2000，18(5):597-600.

［6］VALTYSDOTTIR S T，GUDBJORNSSON B，LINDQVIST U，et al.Anxiety and depression in patients with primary Sjogren＇s syndrome［J］.Journal of Rheumatology，2000，27(1):165-169.

［7］路志正，焦樹德，閻孝誠.痹病論治學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:281-283.

［8］吳伯平.口-眼干燥和關(guān)節(jié)炎綜合征1例治驗(yàn)［J］.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1979(4):38-39.

［9］羅輝，韓梅，劉建平.中藥治療干燥綜合征隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價和Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2011，9(3):257-274.

［10］LIN DONGFANG，YAN SHUMIN，ZHAO YAN，et al.Clinical and prognostic characteristics of 573 cases of primary Sjogren＇s syndrome［J］.Chinese Medical Journal，2010，123(22):3252-3257.

［11］毛蘭萍，韓冰，閆磐石，等.中西醫(yī)結(jié)合治療干燥綜合征50例臨床觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29(21):2811-2812.

［12］何浩.白芍總苷聯(lián)合羥氯喹治療干燥綜合征臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32(11):30-31.

［13］楊光輝，鄭月琪.潤燥解毒湯治療干燥綜合征臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(3):13-15.

［14］劉永年.干燥綜合征的中醫(yī)診治與研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:60-61.

［15］何菁，丁艷，李玉慧，等.原發(fā)性干燥綜合征患者初診的臨床特征分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，44(2):225-228.

［16］顧軍花，陳湘君.從肝論治干燥綜合征［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(4):292-294.

［17］MEIJER J M，MEINERS＇P M，SLATER J J，et al.Health-related quality of Life，employment and disability in patients with Sj?gren＇s syndrome［J］.Rheumatology，2009，48(9):1077-1082.

［18］HGGA H J，GJESDAL C G，LRGENS L M，et al.Reproduction and gynaecological manifestations in women with primary Sj?gren＇s syndrome:a case-control study［J］.Scandinavian Journal of Rheumatology，2005，34(1):45-48.

［19］HUSSEIN S Z，JACOBSSON L T，LINDQUIST P G，et al.Pregnancy and fetaloutcomein women with primary Sj?gren＇s syndrome compared with women in the general population:a nested case control study［J］.Rheumatology，2011，50(9):1612-1617.

［20］蔣明，朱立平，林孝義.風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1996:1113-1122.

［21］CSEPREGI A，SZODORAY P，ZEHER M.Do qutoantibodies dredict autoimmune liver disease in primary Sj?gren＇s syndrome Date of 180 patients upon a 5 year follow-up［J］.Scandinavian Journal of Immunology，2002，56(6):623-629.