樸成哲

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院中心醫(yī)院骨外一科，遼寧沈陽(yáng) 110024

由四肢長(zhǎng)骨開放性損傷造成的多段粉碎性骨折、大段骨缺損及大面積軟組織缺損，因?yàn)榇嬖诟腥炯肮侨睋p、軟組織缺損等狀況，使其治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)，是骨科的一個(gè)難題[1-4]。用傳統(tǒng)的方法治療，具有治療周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、后遺癥多等缺點(diǎn)，甚至需要截肢處理。近年來，臨床采用骨缺損的斷端直接對(duì)位加壓固定結(jié)合肢體延長(zhǎng)治療軟組織感染、缺損合并骨不連、骨缺損及肢體短縮，療效顯著[5-6]。沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院中心醫(yī)院骨科自2009年1月至2013年10月，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)[7]治療長(zhǎng)管狀骨缺損性骨不連患者13例，骨不連全部愈合，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 13例。其中，男性11例，女性 2例;年齡 25～58歲，平均年齡(38.0±3.2)歲。骨不連的原因:(1)開放性骨折11例，均為脛腓骨多段粉碎骨折，傷口嚴(yán)重污染，初期治療后，傷口感染伴骨與軟組織缺損;(2)內(nèi)固定術(shù)后感染2例，曾行2次手術(shù)，因感染而造成骨不連。受傷原因:車禍傷8例，高處墜落傷2例，重物擠壓傷3例。所有患者均存在不同程度的皮膚軟組織缺損或骨外露，創(chuàng)面竇道形成和周圍貼骨瘢痕。骨短縮缺損5～16 cm，平均缺損9 cm;皮膚缺損5 cm×8 cm～10 cm×10 cm。

1.2 治療方法 入院后常規(guī)行 X線、CT、MRI檢查，以明確感染范圍。軟組織穿刺培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。術(shù)前根據(jù)患者小腿粗細(xì)設(shè)計(jì)選定并組裝合適的Ilizarov外固定支架。

1.2.1 清創(chuàng) 手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位?；贾蠚饽抑寡獛?，術(shù)前根據(jù)軟組織缺損情況設(shè)計(jì)手術(shù)入路，避免骨和重要結(jié)構(gòu)(肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、大的血管及神經(jīng))外露，術(shù)中徹底清創(chuàng)，并行感染骨段切除。取出原固定物，術(shù)中將感染竇道和不健康的肉芽組織切除，疏通髓腔，骨斷端新鮮化處理，并將兩骨端截平。

1.2.2 安裝外固定支架 將事先準(zhǔn)備好的外固定支架套入小腿相應(yīng)位置，牽引下肢并確定肢體的力線與長(zhǎng)度后，在小腿上段脛骨干骺部使用2個(gè)相互平行鋼環(huán)，鋼環(huán)距膝關(guān)節(jié)面≥1 cm，在鋼環(huán)上或下向脛骨各交叉穿入2枚橄欖針，同一鋼環(huán)的橄欖針交角為30°～50°，注意避免損傷腓總神經(jīng)。使用拉緊器拉緊克氏針，使之保持一定張力，并將其用螺柱固定于鋼環(huán)上;采用相同操作將外固定架下端的2個(gè)鋼環(huán)固定在距踝關(guān)節(jié)面≥1 cm處。操作中保證進(jìn)針和出針的位置和方向應(yīng)與環(huán)形配件平行一致。同時(shí)，當(dāng)橄欖針鉆入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后，宜改為錘出，而不再用鉆，以免橄欖針鉆入并扭卷?yè)p傷神經(jīng)、血管，造成嚴(yán)重?fù)p傷。

1.2.3 截骨 透視定位確定截骨部位，在截骨處脛骨前外側(cè)縱行切開。顯露脛骨后，用細(xì)鉆頭皮質(zhì)鉆孔。采用薄骨刀低能量皮質(zhì)骨截骨，注意保留完整骨膜。截骨部位須結(jié)合骨缺損的部位和范圍考慮，一般優(yōu)先選擇脛骨遠(yuǎn)、近干骺端截骨，條件不允許時(shí)才考慮于血運(yùn)相對(duì)較差的脛骨骨干截骨。骨段長(zhǎng)度一般為4～10 cm，如缺損超過9 cm，應(yīng)雙向截骨搬運(yùn)。欲橫向移動(dòng)截骨斷端時(shí)，可平行貫穿2枚橄欖針。在脛骨缺損上或下端(需單向延長(zhǎng)時(shí))或上、下端(需雙向延長(zhǎng)時(shí))距截骨面2～3 mm處，用直徑2 mm克氏針交叉穿兩根橄欖針，用拉緊器拉緊并保持一定張力。用線鋸經(jīng)皮穿過延長(zhǎng)鋼環(huán)上和(或)下的脛骨干骺部骨膜下并鋸斷，反向推進(jìn)用于延長(zhǎng)的鋼環(huán)1～2 mm，進(jìn)行截骨斷端之間加壓。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定使用抗生素的時(shí)間。術(shù)后患肢抬高，凡士林覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后第2天換藥。凡士林抗生素紗布覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料填塞包扎，每隔3～5 d換藥1次。術(shù)后第7天后開始行骨搬運(yùn)與皮膚延長(zhǎng)，4次/d，每次1/4 mm。術(shù)后早期開始行肌群等長(zhǎng)收縮和鄰近關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，延長(zhǎng)期和礦化初期部分負(fù)重功能鍛煉，礦化后期逐漸增加負(fù)重至棄拐行走。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪 5.0～24.0 個(gè)月，平均16.2個(gè)月。骨外固定時(shí)間 8.0～14.0個(gè)月，平均9.6個(gè)月。完全負(fù)重時(shí)間為 8.0～13.0個(gè)月，平均10.2個(gè)月。牽引過程中出現(xiàn)對(duì)線不良1例，經(jīng)過調(diào)整牽引針的方向后恢復(fù)力線，完全糾正力線偏移。骨牽引最終骨端會(huì)師時(shí)斷端硬化2例，行斷端清理結(jié)合自體骨植骨后骨性愈合。1例患者在骨搬運(yùn)治療后期仍有竇道殘留，經(jīng)過清創(chuàng)后治愈。不同程度的釘?shù)栏腥?例，經(jīng)過局部換藥后好轉(zhuǎn)。全部患者截骨端及延長(zhǎng)端都獲得了良好的愈合。

3 討論

小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷及脛骨骨髓炎常導(dǎo)致小腿皮膚軟組織缺損及大段骨缺損，治療十分困難[8-9]。小腿大面積皮膚軟組織及大段骨缺損的治療包括兩方面:一方面是皮膚軟組織缺損的軟組織重建;另一方面是修復(fù)大段骨缺損以滿足下肢負(fù)重行走的要求。Khaleel等[10]報(bào)道，骨搬運(yùn)技術(shù)也存在諸多不足，如治療時(shí)間長(zhǎng)、患者需忍受持久的慢性疼痛以及釘?shù)栏腥荆夤潭ㄖЪ鼙恐貙?dǎo)致患者行動(dòng)不便，骨延遲愈合需要附加植骨等。

本研究發(fā)現(xiàn)，骨搬運(yùn)技術(shù)治療感染性骨缺損與其他治療方法比較有很大優(yōu)勢(shì)。Ilizarov技術(shù)治療有以下優(yōu)點(diǎn):(1)骨搬運(yùn)為微創(chuàng)手術(shù)，單純橄欖針鉆入對(duì)軟組織損傷小;(2)多平面交叉穿針加壓外固定，固定牢固可靠，應(yīng)力分布均勻;(3)可早期行患肢的功能練習(xí)，如果患者積極配合醫(yī)師的康復(fù)訓(xùn)練，大多患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度滿意;(4)隨著骨段延長(zhǎng)，伴隨延長(zhǎng)的軟組織逐漸覆蓋創(chuàng)面，可以修復(fù)一定程度的軟組織缺損[11];(5)骨折片能夠準(zhǔn)確復(fù)位并牢固固定至骨愈合，可在外固定支架上安裝不同附件，肢體延長(zhǎng)的同時(shí)能糾正內(nèi)外翻、內(nèi)外旋、成角等畸形，達(dá)到矯形目的，外固定穩(wěn)定牢靠，無需任何內(nèi)固定或其他外固定輔助[12-13]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要注意:(1)避免在炎癥急性期行手術(shù);(2)根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，一般要術(shù)前使用1～2周的抗菌藥，使炎癥得到控制。

正確掌握骨運(yùn)輸時(shí)機(jī)及運(yùn)輸速度，兒童可適當(dāng)加快，老年及營(yíng)養(yǎng)不良者可適當(dāng)減慢運(yùn)輸速度，增加運(yùn)輸頻率。術(shù)后每隔2周應(yīng)及時(shí)攝X線影像，觀察骨生長(zhǎng)狀況，避免過度搬運(yùn)使骨痂生長(zhǎng)不良或搬運(yùn)過慢使骨痂過早礦化。如果骨生長(zhǎng)不良，應(yīng)及時(shí)停止搬運(yùn)，或搬運(yùn)骨回縮1～2 cm[14-16]。觀察1～2周見骨痂生長(zhǎng)滿意后，繼續(xù)延長(zhǎng)。

截骨部位十分關(guān)鍵。因干骺端部位血運(yùn)豐富、骨面大、松質(zhì)骨成骨能力強(qiáng)，通常選取健康的干骺端作為截骨點(diǎn)[17]，骨質(zhì)較好并且遠(yuǎn)離感染灶的部位，避免在硬化骨和髓腔有感染跡象的部位截骨。如骨缺損較大，可行雙極截骨、雙感染創(chuàng)面的處理。當(dāng)兩段骨接觸后，根據(jù)情況采取清理骨接觸端內(nèi)陷的軟組織，加壓，骨端截平后加壓植骨術(shù)或開放植骨術(shù)等方式促進(jìn)骨愈合。骨運(yùn)輸結(jié)束，兩斷端接觸后，如果兩斷端接觸面積很小，就應(yīng)積極行植骨術(shù)。如果兩斷端接觸面積很大，可以觀察2個(gè)月;之后若骨折端無明顯骨痂生長(zhǎng)，應(yīng)該行植骨術(shù)。對(duì)于骨延遲愈合，標(biāo)準(zhǔn)Ilizarov技術(shù)通過外固定支架行斷端加壓，利用壓力成骨原理促進(jìn)其愈合。

總之，Ilizamv骨段延長(zhǎng)技術(shù)治療脛骨感染性骨折不愈合伴大段骨缺損手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，同時(shí)允許患者早期功能鍛煉，能夠有效促進(jìn)膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少骨折的發(fā)生。只要術(shù)者手術(shù)操作熟練，加強(qiáng)術(shù)后管理，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，該技術(shù)不失為治療脛骨感染性骨折不愈合的有效方法。

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