王博強(qiáng)，梁慶威

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧沈陽(yáng) 110001

股骨頭骨折多因高能量創(chuàng)傷所致，多合并髖關(guān)節(jié)脫位或髖周圍骨折。目前對(duì)PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨頭骨折，在手術(shù)入路的選擇上存在很大爭(zhēng)議。前方入路對(duì)股骨頭骨折顯露好;但破壞了髖關(guān)節(jié)后脫位后僅存的完整關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，影響股骨頭血運(yùn)。后方入路可從后方固定髖臼骨折塊;但后方入路顯露股骨頭骨折塊困難，需內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使其脫位，可能進(jìn)一步破壞股骨頭殘存血運(yùn)。前后聯(lián)合入路的視野清楚，但創(chuàng)傷大、出血多，同樣可能損傷前方血運(yùn)。本研究采用Meta分析，對(duì)國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析、評(píng)價(jià)，為國(guó)內(nèi)外同行在PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨頭骨折手術(shù)入路選擇上提供幫助。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)1990—2014年國(guó)內(nèi)外有關(guān)股骨頭骨折手術(shù)的文獻(xiàn);(2)研究對(duì)象不作要求，但要有原始數(shù)據(jù);(3)研究干預(yù)方式至少有前方入路或后方入路之一;(4)觀察指標(biāo)至少有傷后至手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、引流量、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥、死亡率之一。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并發(fā)癥(包括股骨頭壞死、異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)。

1.3 檢索策略 數(shù)據(jù)庫(kù):英文檢索 MEDLINE、EMBASE和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù);中文檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文庫(kù)、中國(guó)引文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞:中文檢索詞有“股骨頭骨折”“Pipkin骨折”“手術(shù)入路”“前路”“后路”“轉(zhuǎn)子間翻轉(zhuǎn)截骨”;英文檢索詞有“femoral head fracture”“pipkin fracture”“surgical approach or operative approach or route”“anterior”“posterior”“trochanteric flip”。同時(shí)追溯已獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(newcastle-ottawa scale，NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)研究的質(zhì)量，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 4.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為各研究是同質(zhì)性的，采用固定效應(yīng)模型。若 P＜0.1，I2＞50%，分析異質(zhì)性原因，作敏感性分析處理，對(duì)仍無(wú)法消除統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性文獻(xiàn)，若具有臨床一致性，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，否則采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或優(yōu)勢(shì)比(odds rate，OR)為療效分析效應(yīng)量并計(jì)算其95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI);計(jì)量資料采用加權(quán)平均數(shù)(weighted mean difference，WMD)及95%CI表示;P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用敏感性分析評(píng)價(jià)所得結(jié)果的穩(wěn)健性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 納入文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)中PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨頭骨折基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 從手術(shù)時(shí)間比較前后路優(yōu)劣 43例手術(shù)，前路29例、后路14例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前路優(yōu)于后路 WMD=-47.96，95%CI-66.97～-28.96，P＜0.05。敏感性分析WMD=-47.95，95%CI-73.29 ～ -22.61，P ＜0.05，提示前路優(yōu)于后路的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。見(jiàn)圖1。

2.2.2 從術(shù)中出血比較前后路優(yōu)劣 43例手術(shù)，前路29例、后路14例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前路優(yōu)于后路 WMD=-96.71，95%CI-139.01～-54.42，P＜0.05。敏感性分析WMD=-96.71，95%CI-139.01 ～ -54.42，P ＜0.05，提示前路優(yōu)于后路的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。見(jiàn)圖2。

2.2.3 從髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較前后路優(yōu)劣143例手術(shù)，前路75例、后路68例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義OR=1.20，95%CI 0.49 ～2.93，P=0.70。敏感性分析OR=1.13，95%CI 0.44～2.88，P=0.80，提示前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前后路在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率上的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖3。

2.2.4 從術(shù)后并發(fā)癥角度比較前后路優(yōu)劣 107例手術(shù)，前路49例、后路58例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義OR=1.18，95%CI 0.41 ～3.38，P=0.75。敏感性分析 OR=0.39，95%CI 0.45～4.30，P=0.57，提示前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前后路在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率上的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。

圖1 手術(shù)時(shí)間的前、后路比較

圖2 術(shù)中出血的前、后路比較

圖3 髖關(guān)節(jié)功能的前、后路比較

圖4 術(shù)后并發(fā)癥的前、后路比較

2.2.5 從兩種手術(shù)入路術(shù)后股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)的角度比較前后路優(yōu)劣 120例手術(shù)，前路57例、后路63例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義OR=0.27，95%CI 0.05～1.58，P=0.15。敏感性分析 OR=0.35，95%CI 0.04～3.03，P=0.34，提示前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明前后路在術(shù)后股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)上的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 術(shù)后股骨頭壞死的前、后路比較

2.2.6 從兩種手術(shù)入路術(shù)后異位骨化風(fēng)險(xiǎn)的角度比較前后路優(yōu)劣 120例手術(shù)，前路57例、后路63例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前路異位骨化發(fā)生機(jī)率高于后路OR=3.32，95%CI 1.08～10.20，P=0.04。敏感性分析 OR=2.83，95%CI 0.65～12.29，P=0.17，提示前路較后路更易導(dǎo)致異位骨化說(shuō)法不具備穩(wěn)健性。漏斗圖提示存在一定發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6～8。

圖6 異位骨化風(fēng)險(xiǎn)的前、后路比較

圖7 異位骨化風(fēng)險(xiǎn)的前、后路所納入文獻(xiàn)的漏斗圖

圖8 異位骨化風(fēng)險(xiǎn)的前、后路比較(剔除“Swiontkowski MF 1992”)

2.2.7 從兩種手術(shù)入路影響創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率的角度比較前后路優(yōu)劣 共分析83例手術(shù)，前路37例、后路46例。無(wú)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)。前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 OR=0.87，95%CI 0.19 ～4.00，P=0.86。敏感性分析OR=1.13，95%CI 0.44～2.88，P=0.67，提示前、后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前后路在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的說(shuō)法具備穩(wěn)健性。漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9、10。

圖9 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的前、后路比較

圖10 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的前、后路所納入文獻(xiàn)的漏斗圖

3 討論

前方入路與后方入路是目前文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的股骨頭手術(shù)的兩種主流入路。前方入路對(duì)PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨頭骨折顯露好，但破壞了髖關(guān)節(jié)后脫位后僅存的完整關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。Epstein等［10-11］認(rèn)為，前路手術(shù)會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)股骨頭殘存的血供，使股骨頭缺血性壞死的幾率增加，主張選擇后方入路。Swiontkowski等［9］提出，前路切口在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)中顯露、操作性上優(yōu)于后路，不會(huì)造成更多的股骨頭缺血性壞死，但更容易發(fā)生異位骨化，在髖關(guān)節(jié)恢復(fù)上前后路無(wú)差異，推薦PipkinⅠ型和PipkinⅡ型股骨頭骨折行前路手術(shù)，但必須改良新方法，防止異位骨化。Stockenhuber等［12］發(fā)現(xiàn)，前、后入路股骨頭壞死的概率無(wú)明顯差異。Stannard等［7］發(fā)現(xiàn)，前路患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于后路，而后路造成的股骨頭缺血性壞死為前路的3倍，主張?jiān)诖蠖鄶?shù)股骨頭骨折治療中應(yīng)用前路。Kloen等［6］從異位骨化、股骨頭缺血性壞死、再脫位方面，推薦前方入路。Henle等［13］指出，前方入路操作簡(jiǎn)單，顯露充分，可直視下復(fù)位前方骨折塊，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與后路無(wú)明顯差異，但前路異位骨化的發(fā)生率高于后路，雖然大多數(shù)股骨頭骨折伴有髖關(guān)節(jié)后脫位，但后路對(duì)股骨頭血供影響更大。Steffen等［14］指出，前路對(duì)股骨頭血供影響小，手術(shù)中的患者傷腿的位置擺放將影響預(yù)后。Steffen等［15］從術(shù)中股骨頭出血含氧量考慮，前路和轉(zhuǎn)子間翻轉(zhuǎn)截骨入路(trochanteric flip osteotomy，TFO)［12-14］均優(yōu)于后路。Giannoudis等［16］提出，前路和TFO對(duì)股骨頭血供的影響較大，前路在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少異位骨化的發(fā)生方面優(yōu)于TFO，但其異位骨化的發(fā)生仍高于后路。郭炯炯等［17］提出，前路更易發(fā)生異位骨化(前路42.1%，后路33.3%)，而后路則傾向于股骨頭缺血性壞死(前路7.9%，后路16.9%)。Ganz等［18］提出，TFO可充分暴露股骨頭和髖臼，適合PipkinⅣ股骨頭骨折的治療，但容易產(chǎn)生轉(zhuǎn)子區(qū)骨化，形成轉(zhuǎn)子區(qū)假關(guān)節(jié)。Henle等［13］提出，在保護(hù)股骨頭血供上，TFO優(yōu)于前路和后路。林松等［19］指出，TFO入路迅速，暴露充分，不影響股骨頭血供，可使髖關(guān)節(jié)脫位，不分離外旋肌，保留髖外展力量。Mohamed等［20］指出，TFO 手術(shù)時(shí)間短，出血少，可直視下固定，股骨頭壞死的發(fā)生率低，但易造成骨不連，異位骨化。

綜上所述，對(duì)PipkinⅠ和PipkinⅡ型股骨頭骨折，前路具備術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、切口小、骨折塊顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折位于股骨頭前內(nèi)下方，前路可以較容易地由骨折塊向股骨頭方向擰螺釘，而后路由股骨頭向骨折塊拉螺釘，固定強(qiáng)度差異明顯，尤其是可吸收螺釘拉力較弱。前路在對(duì)碎骨塊的復(fù)位和固定上有一定優(yōu)勢(shì)，而且前方入路保護(hù)了后方外旋外展的肌肉，避免損傷坐骨神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率低;缺點(diǎn)是異位骨化發(fā)生率高于后路，對(duì)于難以復(fù)位的髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折，無(wú)法從后方將其復(fù)位。而對(duì)于其破壞股骨頭前方殘余血供，是否相對(duì)后路更易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的問(wèn)題，文獻(xiàn)尚存爭(zhēng)議。而后路對(duì)股骨頭后方髖臼區(qū)的可控性強(qiáng)，對(duì)于難以復(fù)位型的髖關(guān)節(jié)后脫位，能夠較好地處理，同時(shí)因?yàn)椴粫?huì)切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，對(duì)股骨頭血供影響小，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，切口較大，對(duì)股骨頭前下方的骨折塊顯露差，較難復(fù)位和固定前方的骨塊，常需內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使其脫位，將股骨頭完全脫出髖臼以完成碎骨塊的復(fù)位和固定，可能進(jìn)一步破壞股骨頭殘存血運(yùn)，對(duì)后方結(jié)構(gòu)的破壞較大，增加坐骨神經(jīng)牽拉的并發(fā)癥。TFO的應(yīng)用將促進(jìn)前、后方入路在保護(hù)股骨頭血供、減低異位骨化上有所突破。

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