肖 寧，王 祎，戴黎明

臨床資料

1 一般資料 本組2013年3月～2014年4月收治手指皮膚缺損19例(19指)，男性12例，女性7例;年齡19～54歲，平均34.2歲。致傷原因:絞軋傷15例，擠壓傷4例。受傷至入院時(shí)間為1～3h，平均2h。損傷指別:拇指2例，示指6例，中指7例，環(huán)指4例。損傷部位:指背側(cè)11例，指?jìng)?cè)方8例;手指中節(jié)5例，末節(jié)14例。皮膚缺損面積1.0cm×2.0cm～2.0cm×4.0cm。損傷程度:創(chuàng)面均有污染，其中肌腱缺損1例，缺損長(zhǎng)度為1.0cm;指動(dòng)脈缺損1例，缺損長(zhǎng)度為1.0cm;指神經(jīng)缺損2例，缺損長(zhǎng)度均為1.0cm。

2 手術(shù)方式 入院后急診行清創(chuàng)油紗條覆蓋創(chuàng)面，5～7d后清創(chuàng)行皮瓣修復(fù)。術(shù)前采用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)橈動(dòng)脈及其掌淺支走行并標(biāo)記;橈動(dòng)脈掌淺支起始點(diǎn)多在橈骨莖突近端1～2cm內(nèi)，行向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)。手術(shù)一般采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。皮瓣設(shè)計(jì):根據(jù)受區(qū)皮膚缺損面積擴(kuò)大0.5cm設(shè)計(jì)皮瓣，以掌側(cè)腕中橫紋為軸心線，一般設(shè)計(jì)為橫行橢圓形。皮瓣范圍、長(zhǎng)度一般以拇長(zhǎng)展肌腱和尺側(cè)屈腕肌腱為限，寬度一般不超過2cm。在皮瓣近側(cè)，選擇2條淺表靜脈或選擇掌淺支伴行靜脈并做標(biāo)記。對(duì)合并肌腱、指神經(jīng)及指動(dòng)脈缺損者，利用皮瓣內(nèi)的掌長(zhǎng)肌腱及正中神經(jīng)掌皮支移植修復(fù)肌腱、神經(jīng)缺損，將橈動(dòng)脈掌淺支橋接修復(fù)指動(dòng)脈缺損。在2.5倍手術(shù)放大鏡下，手指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，測(cè)量皮膚軟組織缺損范圍并制作樣布。受區(qū)根據(jù)缺損部位選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈或指掌側(cè)總動(dòng)脈，以及創(chuàng)面近端的1～2條指背靜脈或掌背靜脈供吻合;皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支與指神經(jīng)近端吻合，以恢復(fù)皮瓣感覺。

先由近側(cè)切開皮膚，暴露橈動(dòng)脈及其掌淺支起始部，在深筋膜深面，由尺側(cè)向橈側(cè)解剖皮瓣，并于切口附近，分離解剖1條掌淺支伴行靜脈，對(duì)重要組織進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)。伴肌腱缺損者，先行掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)。根據(jù)需要在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)分離解剖正中神經(jīng)掌皮支。如血管蒂較短不能滿足血管吻合需要，可繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離解剖橈動(dòng)脈掌淺支1cm，將橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)側(cè)端反折作動(dòng)脈吻合。在深筋膜下方由尺側(cè)向橈側(cè)解剖皮瓣，皮瓣解剖完成后，松止血帶觀察皮瓣血供情況，皮瓣充分充血后斷蒂。

將皮瓣移植到受區(qū)，縫合數(shù)針固定。皮瓣內(nèi)的正中神經(jīng)掌皮支橋接移植修復(fù)或與指神經(jīng)斷端作端端吻合。將皮瓣內(nèi)的伴行靜脈與手指指背靜脈端端吻合，橈動(dòng)脈掌淺支與指動(dòng)脈端端吻合。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，確定血運(yùn)良好，確保吻合動(dòng)、靜脈無扭轉(zhuǎn)及擠壓后縫合修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面。皮瓣下放置橡皮片引流，松散包扎切口。腕部供區(qū)徹底止血，稍屈曲腕關(guān)節(jié)，5-0無損傷縫線皮內(nèi)縫合。術(shù)后手休息位低溫?zé)崴馨逋夤潭?周，行肌腱、神經(jīng)吻合者外固定延長(zhǎng)至3～4周。術(shù)后24～48h拆除引流;應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5d，抗凝及擴(kuò)血管治療7d，3d換藥，14d拆線。

3 結(jié)果 術(shù)后1例發(fā)生皮瓣外周部分壞死，面積約為皮瓣面積的1/4，經(jīng)換藥后愈合;余18例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。12例獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為4～8mm，平均6.2mm。腕部供區(qū)線性瘢痕，無瘢痕攣縮;活動(dòng)無明顯受限。

討 論

1 腕橫紋皮瓣應(yīng)用解剖 橈動(dòng)脈掌淺支直徑為1.0～1.5mm，在距離橈骨莖突近端1～3cm處自橈動(dòng)脈橈側(cè)發(fā)出后斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣走行，其間跨越橈側(cè)腕屈肌肌腱，發(fā)出2～5支皮支支配腕部掌側(cè)皮膚，其分支同尺動(dòng)脈腕部皮支吻合，可營養(yǎng)腕部尺側(cè)皮膚。第1皮支距離橈動(dòng)脈掌淺支起始處約為1cm［1］。橈動(dòng)脈掌淺支有2條伴行靜脈，可用來與指背靜脈吻合，也可選擇2條位于皮瓣中央的淺表靜脈，與指背靜脈吻合，滿足皮瓣的靜脈回流。掌長(zhǎng)肌腱位于腕部中線，位置淺表，在橈動(dòng)脈掌淺支的營養(yǎng)范圍內(nèi)，可攜帶于皮瓣中，修復(fù)肌腱缺損。正中神經(jīng)掌皮支在距離腕橫紋5～10cm處起自正中神經(jīng)橈側(cè)，逐漸淺出至腕部掌側(cè)深筋膜，其直徑與指神經(jīng)相仿，可與指神經(jīng)吻合，恢復(fù)皮瓣感覺［2］。

2 腕橫紋皮瓣適應(yīng)證 一般腕橫紋皮瓣寬度＜2cm，橈側(cè)以拇長(zhǎng)展肌腱為界，尺側(cè)以尺側(cè)腕屈肌腱為界，皮瓣最大切取面積約為5cm×2cm［3］，可攜帶正中神經(jīng)掌皮支及掌長(zhǎng)肌腱，形成復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)手指相應(yīng)組織缺損。

3 腕橫紋皮瓣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)是皮瓣薄，無毛發(fā)，質(zhì)地與手指皮膚相近;對(duì)手部血供影響小;供區(qū)隱蔽，無需植皮，術(shù)后一般不影響功能及美觀。缺點(diǎn)是技術(shù)要求較高，難度大;帶正中神經(jīng)移植時(shí)可能導(dǎo)致手掌心感覺障礙，缺損較大時(shí)不適用［3－5］。

［1］趙民，田德虎，邵新中，等．腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支橫行微型皮瓣的解剖學(xué)研究［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(7):864－868．

［2］趙民，吳金英，袁作雄，等．腕部掌側(cè)帶血供皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損的應(yīng)用解剖研究［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31(5):514－517．

［3］趙英波，侯書?。畼飫?dòng)脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣的顯微外科解剖［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(3):245－247．

［4］趙民，田德虎，邵新中，等．腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支橫行微型皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(12):1475－1479．

［5］劉建標(biāo)，韓偉杰，馬世輝，等．腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損并橋接手指動(dòng)脈［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(3):226－228.