許 娟，譚茂卿，雷平光

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳518105)

隨著生活水平的不斷提高，快餐式生活方式的流行，以及“宅男宅女”的增多，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的發(fā)病率不斷上升，在發(fā)達(dá)地區(qū)和富裕階層中更為常見，并有低齡化趨勢(shì)，男性多于女性［1］。非酒精性脂肪肝也是肝硬化和肝癌的主要病因，脂肪肝患者中肝纖維化的發(fā)生率在30%左右，并且約2%～10%的患者可發(fā)展成為肝硬化［2］。2012年8月—2013年7月，筆者采用茵陳越鞠湯聯(lián)合托尼萘酸治療非酒精性脂肪肝30例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月—2013年7月在我院中醫(yī)科接受治療的門診及住院病人，年齡18～65歲;符合2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的非酒精性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn);自愿參加本試驗(yàn)，并愿接受隨訪和各項(xiàng)必要的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)查血清 HAV-IgM、HBV、HCV、HDV、HEV-IgM和抗HIV陽性者;藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病?骨髓抑制，腎功能異常(肌酐＞正常上限1.5倍)，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，精神病，嗜酒，吸煙，吸毒者;妊娠及哺乳期，有受孕可能而未能采取有效避孕措施者;對(duì)托尼萘酸片過敏者。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出60例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表將符合條件的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男23例，女7例;平均年齡43.6歲。對(duì)照組男21例，女9例;平均年齡42.3歲。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西藥托尼萘酸片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字，規(guī)格10片×2板)，2片/次，3次/d，飯前30 min口服。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥茵陳越鞠湯口服，藥物組成:茵陳30 g，大黃10 g，梔子10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，神曲10 g，川芎10 g。隨癥加減:兩脅脹痛加川楝子10 g，延胡索10 g，丹參10 g;納差腹脹加雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，砂仁5 g;口干口苦加黃芩10 g，龍膽草10 g;心煩、急躁易怒加鉤藤10 g，丹參10 g，北沙參10 g;黃疸加垂盆草15 g，溪黃草15 g，雞骨草15 g。1劑/d，煎煮2次，每次加水500 mL，各煎取汁200 mL，2次煎汁混勻，分2次午、晚飯后溫服。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用1個(gè)療程。治療期間，停服其他護(hù)肝降酶及降脂藥物，有合并癥的均輔助常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察癥狀、體征的變化，治療前及療程結(jié)束后空腹采血進(jìn)行肝功能、血脂及腹部CT及腹部B超檢查。全部病人治療前后均做血尿便常規(guī)、腎功能檢查，隨時(shí)觀察并記錄患者治療期間的不良反應(yīng)。治療3個(gè)月后對(duì)2組患者近期隨訪并統(tǒng)計(jì)治療效果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》的療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。1)肝臟酶學(xué)(ALT)療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:ALT恢復(fù)正常;顯效:ALT指標(biāo)下降≥50%;有效:ALT指標(biāo)下降≥30%;無效:ALT指標(biāo)下降＜30%。2)血脂療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:血脂各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常;顯效:血脂改善達(dá)到以下任何1項(xiàng)，即總膽固醇TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.260 mmol/L;有效:血脂改善達(dá)到以下任何1項(xiàng)，即TC下降10% ～19%，TG下降20% ～39%，HDL-C上升0.104～0.259 mmol/L;無效:血脂無明顯改善。3)腹部CT療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常;顯效:減少2級(jí)，從重度恢復(fù)為輕度;有效:減少1級(jí)，從重度恢復(fù)為中度，從中度恢復(fù)為輕度;無效:CT無改善。4)腹部B超療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常;顯效:減少2級(jí)，從重度恢復(fù)為輕度;有效:減少1級(jí)，從重度恢復(fù)為中度，從中度恢復(fù)為輕度;無效:脂肪肝程度無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足要求者用方差分析，未滿足要求者用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間的比較用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 治療組中痊愈12例，顯效9例，有效6例，無效3例，總有效率90.00%。對(duì)照組中痊愈8例，顯效6例，有效9例，無效7例，總有效率76.67%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組不良反應(yīng)比較 用藥3月后復(fù)查肝功能，對(duì)照組有2例ALT較治療前升高，停藥3 d后再次復(fù)查肝功能接近正常值。治療組則未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，非酒精性脂肪肝的高危因素包括:肥胖癥、2型糖尿病、高密度脂蛋白及體質(zhì)量增長(zhǎng)過快或急劇下降［4-5］。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，很難針對(duì)某一靶點(diǎn)設(shè)計(jì)出理想的治療藥物，故缺乏有效的防治措施。如果機(jī)體長(zhǎng)期處于脂代謝障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，肝功能受損ALT就會(huì)升高［6］。對(duì)該病的治療主要是控制代謝紊亂，逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變，防治肝纖維化進(jìn)展，防治2型糖尿病和心血管事件，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，適度營(yíng)養(yǎng)與合理運(yùn)動(dòng)是治療的基礎(chǔ)。目前西藥藥物治療方面主要有改善胰島素抵抗如雙胍類藥物、調(diào)節(jié)血脂藥物、肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑［7］。托尼萘酸片(商品名:加諾)中有效成分是α-萘乙酸和對(duì)甲基苯甲醇煙酸酯。這兩種有效成分以2∶1配比，協(xié)同作用，可以更加快速并持久的促進(jìn)膽汁分泌，達(dá)到雙相利膽、抗炎解痙、保護(hù)肝臟、降膽固醇的作用。但西藥長(zhǎng)期服用易損傷肝腎功能和有胃腸道不適等癥狀，故臨床可聯(lián)合中藥辨證加減，發(fā)揮治病求本、增效減毒的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)。

非酒精性脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“酒疸”“痰癖”等范疇。中醫(yī)根據(jù)人體的陰陽寒熱虛實(shí)情況辨證治療，多可治愈或緩解癥狀［8］?！兜は姆āっ{痛》:“脅痛，肝火盛，木氣實(shí)，有死血，有痰流注?！薄督饏T翼·積聚統(tǒng)論》:“積聚之病，非獨(dú)痰、食、氣、血，即風(fēng)寒外感，亦能成之。然痰、食、氣、血，非得風(fēng)寒，未必成積，風(fēng)寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積?！薄兜は姆āぶ袧瘛?“凡肥人沉困怠惰，是濕熱，宜蒼術(shù)、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是氣虛，宜二術(shù)、人參、半夏、草果、厚樸、芍藥?！狈蔷凭灾靖尾∫蚩蓺w納為飲食失宜、情志失調(diào)、勞逸偏頗3個(gè)方面。其病機(jī)主要是過食肥甘厚味，滋生痰濁，日久肝、脾、腎功能失調(diào)，痰濁不能及時(shí)排除，稽留體內(nèi)，痰濁血瘀形成脂肪肝［9］;而肝氣郁結(jié)、疏泄失常，以致氣機(jī)阻滯、橫逆犯胃、氣病及血、血流不暢亦可導(dǎo)致本癥［10］;當(dāng)肝病傳脾、脾失健運(yùn)、水濕稽留，日久生痰，以致痰濕交結(jié)、內(nèi)郁肝膽亦成本癥。茵陳越鞠湯是在茵陳蒿湯合越鞠丸基礎(chǔ)上化裁而來。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，功在清熱利濕退黃，為治療濕熱黃疸之主方，具有抑制肝細(xì)胞凋亡及護(hù)肝利膽的作用［11］。越鞠丸出自《丹溪心法》，為治痰、濕、熱、氣、血、食六郁證之名方?！兜は姆ā氛f:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！痹骄贤铻橹委熡糇C的代表方劑，以胸膈痞悶，脘腹脹痛，飲食不消為證治要點(diǎn)。茵陳越鞠湯中茵陳為君藥，善清熱利濕退黃;大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱由大便而下;梔子清熱瀉火，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，香附行氣解郁，神曲消食導(dǎo)滯，川芎為血中之氣藥，起活血化瘀、行氣解郁之效。諸藥合用，共奏清熱利濕、疏肝理脾、行氣解郁之功效。

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