張耀光，王勁夫，萬 奔，王建業(yè)

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·專家論壇·

可調(diào)節(jié)單切口經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(AjustTM)治療女性壓力性尿失禁的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)技巧(附光盤)

張耀光，王勁夫，萬 奔，王建業(yè)

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

目前公認(rèn)的治療女性壓力性尿失禁的首選手術(shù)方法為無張力尿道中段吊帶術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展要求手術(shù)在保證其有效性的同時(shí)追求更為微創(chuàng)的方式，單切口尿道中段吊帶術(shù)在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生。然而許多單切口尿道中段吊帶術(shù)在達(dá)到了微創(chuàng)的效果后并沒有很好地保證其有效性。AjustTM是一種新的可調(diào)節(jié)的單切口尿道中段吊帶術(shù)，目前很多文獻(xiàn)都證實(shí)了其在微創(chuàng)的前提下同時(shí)具有較高的安全性和有效性。本文著重介紹了AjustTM的手術(shù)技巧、優(yōu)勢(shì)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，希望此手術(shù)可以得到推廣，以造福更多女性壓力性尿失禁患者。

女性；壓力性尿失禁；吊帶手術(shù)；AjustTM

最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國女性尿失禁發(fā)病率高達(dá)31.9%[1]，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量。隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高。與以往相比，近年來于我院就診的女性尿失禁患者人數(shù)明顯增多,壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是女性尿失禁中最常見的類型。SUI的手術(shù)治療方法也多種多樣，根據(jù)2004版中華泌尿外科診療指南，可分為3類：無張力尿道中段吊帶術(shù)、傳統(tǒng)吊帶術(shù)和尿道旁注射治療。其中，無張力尿道中段吊帶術(shù)又可分為恥骨后尿道中段吊帶術(shù)、經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)和單切口尿道中段吊帶術(shù)[2]。這些吊帶手術(shù)治療的原理都是基于DELANCEY于1994年提出“吊床”理論[3]。有報(bào)道應(yīng)用無張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape obturator,TVT-O)治療女性SUI開始于1996年[4]，這是最早的經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)。

單切口尿道中段吊帶術(shù)在2005年首先被用于治療女性SUI[5]，相對(duì)于其他類型的吊帶手術(shù)，這類手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，目前主要的單切口吊帶主要有MiniArc、TVT Secur等類型，而AjustTM是一種新的可調(diào)節(jié)的單切口尿道中段吊帶。

1 AjustTM裝置介紹

手術(shù)裝置：美國Bard公司生產(chǎn)的單切口雙向可調(diào)節(jié)吊帶AjustTM系統(tǒng)是治療女性SUI的新一代產(chǎn)品，產(chǎn)品由聚丙烯材料吊帶(長6.0 cm，寬1.2 cm平片網(wǎng)帶中央帶有藍(lán)色標(biāo)志線、末端帶有固定錨栓、可調(diào)錨栓、吊帶鎖、中空管狀網(wǎng)帶和帶柄)、穿刺手柄、不銹鋼引導(dǎo)器和柔性探針組成。

2 手術(shù)操作步驟

2.1 術(shù)中準(zhǔn)備 患者取截石位，稍頭低腳高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，置入雙腔尿管，注入水囊排空膀胱并輕輕牽引尿管。用食指經(jīng)陰道觸摸尿管水囊的位置和尿道后壁的解剖情況，一是了解陰道前壁和尿道后壁的薄厚程度；二是了解整個(gè)女性尿道長度，這樣可以對(duì)尿道中段位置和組織厚度有更加準(zhǔn)確的判斷。在陰道前壁、側(cè)壁注射稀釋后的腎上腺素鹽水，這樣可以擴(kuò)張尿道陰道壁間的距離并起到收縮血管的作用，減少尿道、陰道壁的損傷和出血的可能。

2.2 顯露手術(shù)野、建立穿刺通道 用兩把ALICE鉗鉗夾陰道兩側(cè)組織，向兩側(cè)提拉，并牽引尿管，充分暴露陰道前壁。在距離尿道外口上方1 cm處尿道中段后方縱行切開陰道前壁黏膜、肌層，這樣可以保證吊帶在尿道后方展平，同時(shí)保證尿道完整無損傷。用細(xì)長剪刀沿切口在尿道后壁兩側(cè)向恥骨體和恥骨下支結(jié)合處下方鈍性游離約3 cm，切記不要穿透閉孔膜。側(cè)向分離的路徑與身體中線成45°的角度。

2.3 放置AjustTM吊帶裝置 先放置患者右側(cè)方向，右手食指摸到恥骨下支，使導(dǎo)引桿沿右手指方向進(jìn)入右側(cè)分離隧道，推移導(dǎo)引桿，將塑料錨栓向上漂移到恥骨降支后方，再向患者右側(cè)推移引導(dǎo)桿，然后用右手拇指作支點(diǎn)，向患者左側(cè)旋轉(zhuǎn)手柄，手柄過患者身體中線，此時(shí)錨栓正對(duì)右側(cè)閉孔膜，用右手拇指向側(cè)上方10點(diǎn)處推進(jìn)引導(dǎo)器，當(dāng)有突破感后表示錨栓已突破閉孔膜，此時(shí)釋放錨栓，逆行退出導(dǎo)引桿，牽拉吊帶，感受錨栓固定的力量，確認(rèn)右側(cè)鉚釘固定理想。觀察吊帶上的藍(lán)色標(biāo)識(shí)線，通常位于尿道中央偏患者右側(cè)，如果藍(lán)色標(biāo)識(shí)線位于尿道中央偏患者左側(cè)則表示錨栓固定位置不正確，需要重新穿刺。相同方法穿刺患者左側(cè)閉孔區(qū)。

2.4 調(diào)整吊帶長度 確認(rèn)患者左側(cè)錨栓也固定理想后，調(diào)節(jié)吊帶長度。在吊帶與尿道后壁之間放置細(xì)長剪刀尖端，使吊帶網(wǎng)片無張力平鋪于尿道中段后方，將吊帶的松緊調(diào)至適合的程度，如果吊帶收的過緊易導(dǎo)致排尿困難、尿潴留，如果收的過松則達(dá)不到理想的手術(shù)效果。在調(diào)整吊帶后用柔性探針將吊帶鎖鎖死，將多余的可調(diào)節(jié)吊帶剪除。

2.5 關(guān)閉切口、填塞止血 4-0可吸收線關(guān)閉陰道前壁切口。陰道塞入碘伏紗布?jí)浩戎寡?，術(shù)后第1天早晨取出紗布并拔除尿管。

3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后每天用絡(luò)合碘棉棒擦拭陰道切口2次，深度3～4 cm，保持切口清潔，預(yù)防感染。

術(shù)后1月內(nèi)盡量避免引起腹壓突然增高的活動(dòng)，如不要用力咳嗽或打噴嚏，避免中、重度體力勞動(dòng)并保持大便通暢。

術(shù)后1月內(nèi)避免性生活。

術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、傷口出血、滲液及手術(shù)部位持續(xù)疼痛等癥狀時(shí)及時(shí)就診，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡感或排尿困難等下尿路癥狀時(shí)，也需盡快來院就診。

4 AjustTM吊帶手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

4.1 創(chuàng)傷小 此手術(shù)僅在陰道前壁行1cm左右的小切口，吊帶末端靠錨栓固定在閉孔結(jié)構(gòu)上，并不穿出皮膚，無需在大腿根部?jī)?nèi)側(cè)或恥骨上另行兩個(gè)小切口，減小了對(duì)皮膚的損傷，也降低了對(duì)穿刺通路相關(guān)的血管神經(jīng)及臨近臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 手術(shù)和住院時(shí)間短 國外患者多在局麻下行此手術(shù)，如疼痛不能耐受再改用全麻，手術(shù)時(shí)間在20 min左右，多數(shù)患者術(shù)后可當(dāng)天出院[6-7]。且MOSTAFA等[8]研究結(jié)果顯示AjustTM手術(shù)比TVT-O可以平均早約1周的時(shí)間恢復(fù)正常工作。我院行AjustTM手術(shù)時(shí)間為平均22 min，術(shù)后平均住院時(shí)間 1.5 d。

4.3 手術(shù)易操作、易掌握 AjustTM手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單、明確，更易掌握，學(xué)習(xí)周期及學(xué)習(xí)曲線更短，我院青年醫(yī)生在經(jīng)過10例左右手術(shù)的訓(xùn)練后已可熟練掌握此手術(shù)技巧，更適用于廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)、開展。

4.4 可調(diào)節(jié)、固定可靠，手術(shù)效果好 手術(shù)者可以根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)緊或調(diào)松吊帶，進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的個(gè)性化治療，以保證手術(shù)效果。過去關(guān)于第三代吊帶，也就是單切口尿道中段吊帶術(shù),擔(dān)心的主要是其固定不夠可靠，TVT-SecurTM吊帶末端并未與周圍組織固定，其牢固性無法保證，早期滑脫可能性較大。有Meta分析比較了單切口吊帶(Mini-ArcTM, TVT-SecurTM)和經(jīng)閉孔吊帶的療效差異，結(jié)果顯示單切口吊帶的固定效果不是十分可靠[9]。但AjustTM的錨栓可以緊緊固定在閉孔結(jié)構(gòu)上，發(fā)生吊帶松弛的可能性較小，手術(shù)成功率較高。HUBKA等[10]在大體標(biāo)本上模擬手術(shù)操作，術(shù)后通過解剖觀察錨栓成功固定在閉孔結(jié)構(gòu)上的概率較高。

4.5 安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低 與經(jīng)恥骨后路徑穿刺的吊帶手術(shù)相比，此類手術(shù)因穿刺路徑不同，更少發(fā)生膀胱穿孔、腸管損傷、恥骨后血腫、儲(chǔ)尿期下尿路癥狀等并發(fā)癥，有文獻(xiàn)證實(shí)大腿根部疼痛的發(fā)生與刺激閉孔神經(jīng)的感覺纖維相關(guān)[11]，TVT-O等手術(shù)因?yàn)榇┐搪窂捷^長，刺激到閉孔神經(jīng)后更易發(fā)生持續(xù)性的大腿根部疼痛，且NASID類止痛藥物效果不佳，而AjustTM的穿刺路徑短，不穿及大腿內(nèi)收肌群，且穿刺末端距離閉孔神經(jīng)的距離常大于2 cm[10]，所以大腿根部疼痛的發(fā)生率明顯降低。

4.6 異物排斥反應(yīng)小 大網(wǎng)孔單纖絲吊帶還有利于組織的長入，減少異物在體內(nèi)的殘留，大大降低了異物排斥反應(yīng)；位于尿道下方的網(wǎng)片吊帶僅長約6 cm，在保證手術(shù)療效的同時(shí)又減少了植入物在體內(nèi)的存留，顯著降低了異物排斥反應(yīng)。

5 手術(shù)常見并發(fā)癥及處理方法

與經(jīng)恥骨后吊帶手術(shù)方式相比，AjustTM吊帶手術(shù)發(fā)生膀胱損傷、恥骨后血腫的概率明顯降低；與TVT-O等需穿刺到大腿根部的手術(shù)相比，發(fā)生術(shù)后大腿根部疼痛的程度也明顯減輕。但此手術(shù)和其他單切口尿道中段吊帶術(shù)一樣同樣會(huì)有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，如術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、感染、排尿困難及吊帶腐蝕等。此手術(shù)即使發(fā)生術(shù)中出血，出血量也較少，很少需輸血。發(fā)生術(shù)后疼痛的程度相對(duì)較輕，常為一過性，口服NASIDS類止痛藥?？删徑?。如患者發(fā)生排尿困難或急性尿潴留時(shí)，可以預(yù)留置尿管或間歇自行導(dǎo)尿，尿管留置1周以上通?？删徑猓纬蚬芎罂梢远ㄆ谛蠦超殘余尿量測(cè)定，殘余尿量<50 mL表示梗阻解除。也有患者會(huì)發(fā)生長期慢性盆腔疼痛，但多數(shù)都可自行緩解。我院尚未出現(xiàn)過術(shù)后發(fā)生吊帶腐蝕的情況。但有文獻(xiàn)報(bào)道行AjustTM吊帶術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吊帶腐蝕。CORNU等[12]入組的90例行AjustTM吊帶手術(shù)的患者中，僅有1例于術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)吊帶腐蝕，考慮與吊帶放置的位置不正確相關(guān)，發(fā)生此類情況時(shí)需將腐蝕的吊帶取出。

6 關(guān)于AjustTM手術(shù)的研究進(jìn)展與總結(jié)

過去，TVT-O以其安全性及較高的治愈率被認(rèn)為是治療女性SUI的較為有效的方式，新一代的單切口尿道中段吊帶AjustTM與TVT-O相比，其短期治愈率無明顯差異，術(shù)后疼痛發(fā)生率更低，可以更早地恢復(fù)正常活動(dòng)和工作[13]。國外已有很多研究證實(shí)了AjustTM的短期療效(6～18個(gè)月)確切，治愈率為82%～91.4%[6,12,14]，國內(nèi)小樣本量的研究也證實(shí)了AjustTM的短期有效性和安全性[15-17]。關(guān)于AjustTM治療女性SUI的長期療效的報(bào)道，NAUMANN等[18]對(duì)44例患者進(jìn)行了20～29個(gè)月的隨訪，證實(shí)其有效率達(dá)86.3%，療效顯著。

英國女性泌尿數(shù)據(jù)顯示，吊帶術(shù)后再次手術(shù)者選擇經(jīng)恥骨后的方式更為有效[19]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于曾經(jīng)有過盆腔手術(shù)史、盆底肌肉松弛及術(shù)前評(píng)估易復(fù)發(fā)的女性SUI患者，推薦行經(jīng)恥骨后的吊帶術(shù)式，其療效更為確切。

AjustTM手術(shù)可以在全麻、腰麻或局麻下進(jìn)行:國內(nèi)中心多數(shù)采用全麻或腰麻，這樣止痛效果較好；國外中心對(duì)于單切口吊帶手術(shù)多采用局麻的方式，如果患者術(shù)中不能耐受疼痛再改用全麻[20]，這樣患者術(shù)后可以更早下地活動(dòng)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)也有研究顯示局麻下行AjustTM手術(shù)術(shù)中出血量更少，且術(shù)后發(fā)生排尿困難的可能性更低，可是作者并沒有給出較為合理的解釋[6]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和目前全球的研究結(jié)果顯示，AjustTM手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高、手術(shù)效果好，是一種較為理想的治療女性SUI的治療方式，適合得到推廣使用。

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Adjustable single incision transobturator sling(AjustTM) in females stress urinary incontinence：advantage and surgical techniques

ZHANG Yao-guang, WANG Jin-fu,WAN Ben, WANG Jian-ye

(Department of Urology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

At present, tension-free mid-urethral sling is recognized as the first choice for treatment of female stress urinary incontinence. With the continuous development of medical technology, the sling surgery is pursuiting more minimal invasiveness and higher efficacy at the same time. Single incision mini-slings arises under this background. But many kinds of single incision mini-slings won’t ensure its effectiveness. AjustTMis a kind of adjustable single incision mini-slings. So far, many articles had confirmed AjustTMcould ensure high efficacy and safety and minimal invasiveness at the same time. This paper emphasis on the surgical techniques, advantage and complications of this procedure. We hope this procedure can be promoted and benefit more female patients with stress urinary incontinence.

female; urinary incontinence stress; sling surgery; AjustTM

2015-02-21

2015-06-28

王建業(yè)，主任醫(yī)師.E-mail：wangjy@bihmoh.com

張耀光(1969-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主任醫(yī)師. 研究方向：泌尿外科尿控相關(guān)疾病. E-mail：zhang003887@sina.com

R694.54

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.001