一例冠脈介入治療并發(fā)心包填塞患者的護(hù)理體會

楊光梅

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州黔東南州556000）

?論著／冠心病?

一例冠脈介入治療并發(fā)心包填塞患者的護(hù)理體會

楊光梅

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州黔東南州556000）

心臟介入治療是心血管領(lǐng)域近30年發(fā)展最快的學(xué)科之一，即有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，但手術(shù)有一定的危險性和某些并發(fā)癥。急性心包填塞是心臟介入治療少見且嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，急性心包填塞是由于心包內(nèi)液體短時間內(nèi)急劇增多，心包囊不能迅速舒展擴大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力增高，阻礙心臟舒展充盈，從而導(dǎo)致進(jìn)行性的呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢、全身出冷汗、周圍循環(huán)衰竭等一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。

1 病例介紹

患者，女性，64歲，因“胸悶、氣促1+年，加重伴頭頭昏1+月”于2013年8月13日輪椅入院。查體：T36.0℃，P103次/分，R23次/分，BP110/70mmHg患者神清合作，語言稍含糊，雙下肢中度水腫，輔查ECG示：心房纖顫，平均心率100次/分;電軸不偏; ST:Ⅱ、Ⅲ、avF稍下移，T：Ⅱ、Ⅲ、avF負(fù)正雙向；隨機血糖6.3mmol/l，入院診斷：（1）冠心病、缺血性心肌病型、心房纖顫、心功能Ⅲ級；（3）原發(fā)性高血壓3級極高危組；入院后遵醫(yī)囑予擴血管、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、控制血壓、延緩心室重塑、調(diào)脂、、抗血小板聚集、利尿等對癥治療，給予Ⅰ級護(hù)理，下病危，臥床休息，低鹽低脂飲食，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測、SPO2監(jiān)測。入院后輔查：血常規(guī)、凝血功能、心肌酶均無明顯異常；血淀粉酶：177U/L，稍高；腎功能：尿酸411μmol/L，余項正常；電解質(zhì)：鈉147mol/L，鉀3.17mol/L，磷0.64mol/L，鐵7.4mol/L，余項基本正常?；颊哂?月26日在介入室行冠脈造影和PCI手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)快速房性心律失常，予胺碘酮糾正處理后入住CCU病房，術(shù)后約40患者分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、神志障礙，昏迷，血壓測不出，全身濕冷、大汗，結(jié)合術(shù)中情況，考慮急性心包填塞，立即返回導(dǎo)管室在透視下進(jìn)行心包穿刺抽血處理，共抽出不凝血約400ml后患者神志恢復(fù)，約3小時后再次出現(xiàn)胸痛、大汗、面色蒼白，胸透提示心包積血加重，再次給予心包抽血處理后臨床癥狀緩解，再次冠脈造影提示回旋支原冠脈穿孔處再現(xiàn)造影劑外滲，經(jīng)手術(shù)組討論后決定行帶膜支架植入治療，支架充分貼靠后原冠脈穿孔處造影劑外滲情況緩解停止，術(shù)畢患者返回CCU病房。在整個搶救過程中還進(jìn)行懸浮紅細(xì)胞2個單位輸血治療。術(shù)后第一日、第二日床邊急診B超提示：心包腔少量積液。術(shù)后囑患者臥床休息，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測、SPO2監(jiān)測，仍持續(xù)改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、控制血壓、調(diào)脂、抗血小板聚集、抗感染、糾正心律失常等治療。患者術(shù)后第十四天出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 行冠狀動脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備 （1）知情同意：首先向病人及家屬介紹介入診斷和治療目的、方法、優(yōu)點，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時也要介紹手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。（2）急查血常規(guī)，血凝全套，心肌酶譜，甲、乙、丙肝抗體，抗HIV等。（3）術(shù)區(qū)備皮，做碘過敏皮試。（4）讓病人排空膀胱，必要時留置導(dǎo)尿管。（5）嚼服腸溶阿司匹林0.3g，口服氯吡格雷片300mg，備好壓迫器，氧氣袋，全程監(jiān)護(hù)，護(hù)送病人到導(dǎo)管室。

2.1.2 心包穿刺前準(zhǔn)備 （1）完善血常規(guī)、血凝四項，了解出血情況，備好搶救藥品及器械、保持儀器性能良好，備血；（2）反復(fù)向病人解釋急性期嚴(yán)格臥床休息，休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌損耗；（3）醫(yī)務(wù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任、安全感，避免在病人面前討論病情，以減少誤解。備齊搶救藥品、器材；（4）密切配合醫(yī)生，床頭抬高30-40度，給予氧氣吸入5-8L/min，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，升壓藥物，微量泵勻速泵入升壓藥物，選擇比較粗的血管進(jìn)行穿刺，保持輸液通暢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 行冠狀動脈介入治療術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理?；颊呷胱CU病房，保持病房安靜，限制探視，避免不良刺激，保證病人充分的休息睡眠時間。急性期嚴(yán)格臥床休息，反復(fù)向病人解釋休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌損耗，根據(jù)病情幫助病人采取半臥位或前傾坐位，提供可依靠的床上小桌，并保持舒適。

（2）病情觀察。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，急性期每30min測量一次，注意有無呼吸困難的發(fā)生，監(jiān)測肺部啰音的變化及血氣分析結(jié)果。密切觀察病人神志變化，注意有無煩躁不安、嗜睡等癥狀。

（3）?？谱o(hù)理。遵醫(yī)囑給病人上心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電示波，護(hù)士應(yīng)能熟練識別心律失常的圖形控制惡性心律失常。持續(xù)氧氣吸入的，吸氧是冠心病的重要治療措施，每日更換鼻導(dǎo)管、濕化瓶及濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，保持鼻腔通暢。遵醫(yī)囑用胺碘酮糾正心律失常，與醫(yī)師一道邊用藥物邊關(guān)注心電示波的變化，一旦轉(zhuǎn)為竇性心律，立即停用藥物。密切觀察病人的液體出入量及顏面、四肢水腫情況，控制輸液量和滴速，避免增加心臟負(fù)擔(dān)，對使用利尿劑病人，應(yīng)動態(tài)觀察電解質(zhì)的變化情況，防止低血鉀癥的發(fā)生[1]。

（4）基礎(chǔ)護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，病房每日消毒，向病人及家屬講解預(yù)防感染的知識，定時開窗通風(fēng)，囑病人避免受涼，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困難。做好頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰護(hù)理，保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，出汗多時及時更換干凈的衣褲，協(xié)助病人做好生活護(hù)理，滿足生活自理需要。

（5）飲食護(hù)理。注意合理進(jìn)食，給予低鹽低脂飲食，少量多餐，切忌過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，限制水鈉攝入，多進(jìn)含鉀高的食物，保證足量蛋白質(zhì)，加強營養(yǎng)增強抵抗力。

（6）健康指導(dǎo)。指導(dǎo)病人培養(yǎng)良好的生活方式，規(guī)律生活起居，少量多餐，易消化、低鹽、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜等；指導(dǎo)病人適當(dāng)參加體力活動，遵守適度、循序漸進(jìn)的原則，避免勞累，保證充足的休息和睡眠；指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定，避免生氣、激動，定期復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。

2.2.2 心包穿刺后護(hù)理 （1）并發(fā)癥心包填塞護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神志的變化，做好搶救工作，備好搶救藥品及器械、抽血、備血。心包穿刺成功后注意抽出液的性質(zhì)、顏色、量，遵醫(yī)囑輸血，做好安全輸血工作。術(shù)后注意穿刺處皮膚的護(hù)理，每日用碘伏消毒皮膚周圍，無菌敷料覆蓋，注意有無滲血，遵醫(yī)囑予抗生素治療。

（2）心理護(hù)理。病人突發(fā)病情加重、有恐懼和瀕死感，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，對病人的恐懼表示理解。設(shè)法減少或清除促進(jìn)因素，及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。多關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰。

3 小 結(jié)

3.1 急性心包填塞一般發(fā)病率低，我科開展PCI手術(shù)10年來，這是唯一發(fā)生的一例。急性心包積血或積液達(dá)到150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心搏驟停[2]。冠脈介入治療并發(fā)心包填塞一旦發(fā)生直接危及生命，一定要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，積極采取措施挽救病人的生命。

3.2 在冠脈介入治療術(shù)中及圍手術(shù)期返回病房后，立即給予心電監(jiān)測、BP、P、R、SPO2監(jiān)測，尤其是對該患者手術(shù)時間長，術(shù)中有病情變化，一旦病人出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、呼吸困難、胸悶、心痛、心悸、心律加快、血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、神志改變，或病人出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，癥狀加重時高度懷疑心包填塞的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，能為及時搶救病人爭取時間。

3.3 作為?？谱o(hù)士根據(jù)自己具備的專業(yè)知識撲捉病人的病情變化，術(shù)后觀察一定要更多方面考慮，如術(shù)后病人突然出現(xiàn)血壓下降、頸靜脈怒張、心音低弱，即心包填塞的典型體征[2]，以及中心靜脈壓升高、奇脈(吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強)等，立即報告醫(yī)生，為醫(yī)生及早診斷提供依據(jù)。加強專科護(hù)士的專業(yè)知識水平培訓(xùn)，和具備嫻熟的專業(yè)技術(shù)操作，以及合理有效的搶救流程，是搶救成功的關(guān)鍵之一。

［1］ 王娟.急性心肌梗死患者的臨床護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志2012,27（4），374-375.

［2］ 劉大為.《實用重癥醫(yī)學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社.2010年3月第一版，430-432.