腦脊液與血漿生化指標比值對結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別意義

湯海燕，談 鷹，張 栗

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·臨床疹療提示·

腦脊液與血漿生化指標比值對結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別意義

湯海燕，談 鷹，張 栗

目的 探討腦脊液(CSF)與血漿生化指標比值對結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別意義。方法 選取2007年1月—2013年12月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科及感染科收治的結核性腦膜炎患者55例(結核性腦膜炎組)，化膿性腦膜炎患者73例(化膿性腦膜炎組)。采集患者靜脈血及CSF標本，測定其CSF及血漿糖、蛋白、腺苷脫氨酶(ADA)和氯化物含量，并計算CSF/血漿中上述生化指標的比值。結果 兩組CSF糖、蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組氯化物含量低于化膿性腦膜炎組，ADA含量高于化膿性腦膜炎組(P<0.05)。兩組血漿糖含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組蛋白、氯化物含量低于化膿性腦膜炎組，ADA含量高于化膿性腦膜炎組(P<0.05)。兩組CSF/血漿糖比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組蛋白比值、ADA比值高于化膿性腦膜炎組，氯化物比值低于化膿性腦膜炎組(P<0.05)。繪制CSF/血漿ADA比值聯(lián)合氯化物比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線，選取切點ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93時，靈敏度為78.2%，特異度為78.1%，曲線下面積為0.836。結論 CSF中ADA、氯化物含量和CSF/血漿蛋白、ADA、氯化物比值在結核性腦膜炎中有特定意義，特別是CSF/血漿ADA比值≥1.19聯(lián)合氯化物比值≤0.93時對結核性腦膜炎的診斷意義較大，有助于臨床醫(yī)生鑒別結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎。

結核，腦膜；化膿性腦膜炎；腦脊液；血漿；生化指標；比值

湯海燕，談鷹，張栗.腦脊液與血漿生化指標比值對結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別意義[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(14)：1705-1707，1710.[www.chinagp.net]

Tang HY，Tan Y，Zhang L.Value of the ratios of cerebrospinal fluid to plasma biochemical indices in identifying tuberculous meningitis and purulent meningitis[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1705-1707，1710.

表1 兩組CSF及血漿糖、蛋白、ADA、氯化物含量比較

注：CSF=腦脊液，ADA=腺苷脫氨酶

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種病原體，包括病毒、細菌、真菌以及螺旋體等引起腦實質、脊髓、腦脊髓膜和血管急性或慢性炎性或非炎性疾病[1]，其中以病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎及結核性腦膜炎較為常見。臨床中通常通過臨床表現(xiàn)、周圍血象以及腦脊液(CSF)檢測較易識別病毒性腦膜炎，但化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎臨床表現(xiàn)及實驗室檢查存在相似之處。尤其對于結核性腦膜炎，目前能早期檢測的手段有限，無法早期識別，易導致診治延誤，甚至造成病情加重。本研究通過檢測本院近年結核性腦膜炎及化膿性腦膜炎患者CSF與血漿的生化指標，回顧性分析兩者之間CSF/血漿各生化指標比值的差異，進一步探討各比值在兩類腦膜炎中的鑒別意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月—2013年12月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科及感染科收治的結核性腦膜炎患者55例(結核性腦膜炎組)，其中男32例、女23例，年齡13～68歲；化膿性腦膜炎患者73例(化膿性腦膜炎組)，其中男40例、女33例，年齡14～76歲。結核性腦膜炎組納入標準：(1)急性或亞急性起病的腦膜炎；(2)在CSF中檢測到結核菌和/或合并肺外結核；(3)血漿及CSF經(jīng)一般細菌、真菌、寄生蟲或惡性腫瘤細胞學檢查結果均為陰性；(4)未接受外院病原學治療?；撔阅X膜炎組納入標準：(1)急性起病的腦膜炎；(2)CSF涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌；(3)CSF多次檢測未發(fā)現(xiàn)真菌、結核菌及惡性腫瘤細胞；(4)未接受外院病原學治療。

1.2 方法

1.2.1 CSF與血漿中糖、蛋白、腺苷脫氨酶(ADA)及氯化物含量檢測 患者均于入院次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，在離心機中以3 500 r/min，離心5 min，分離血漿；同時進行腰椎穿刺術，收集CSF標本5 ml，一同送檢。采用日立7600全自動生化分析儀定量檢測CSF與血漿中糖、蛋白、ADA及氯化物含量。

1.2.2 CSF/血漿糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值的計算 分別計算CSF/血漿糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值，因為實際計算數(shù)值小，故CSF/血漿蛋白含量比值以%形式表示，糖、ADA及氯化物含量比值以實際計算值表示。

2 結果

2.1 兩組CSF及血漿糖、蛋白、ADA、氯化物含量比較 兩組CSF糖、蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組氯化物含量低于化膿性腦膜炎組，ADA含量高于化膿性腦膜炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血漿糖含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組蛋白、氯化物含量低于化膿性腦膜炎組，ADA含量高于化膿性腦膜炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組CSF/血漿糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值比較 兩組CSF/血漿糖比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結核性腦膜炎組蛋白比值、ADA比值高于化膿性腦膜炎組，氯化物比值低于化膿性腦膜炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of CSF/plasma glucose，protein，ADA and chlorides ratios between the two groups

組別例數(shù)糖比值蛋白比值(%)ADA比值氯化物比值結核性腦膜炎組550.4±0.12.4±0.80.8±0.41.0±0.1化膿性腦膜炎組730.4±0.22.0±0.80.5±0.31.1±0.1t值-0.388-2.520-4.830-5.500P值0.6980.013<0.001<0.001

2.3 ROC曲線 CSF/血漿蛋白比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線下面積為0.625，CSF/血漿ADA比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線下面積為0.767，CSF/血漿氯化物比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線下面積為0.683(見表3)。繪制CSF/血漿ADA比值聯(lián)合氯化物比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線，選取切點ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93時，靈敏度為78.2%，特異度為78.1%，曲線下面積為0.836，提示對結核性腦膜炎有較高的診斷價值(見圖1)。

表3 各CSF/血漿生化指標比值診斷結核性腦膜炎的價值

Table 3 Diagnosis value of CSF/plasma biochemical index for tuberculous meningitis

生化指標ROC曲線下面積SEP值*95%CICSF/血漿蛋白比值0.6250.049 0.016(0.528,0.021)CSF/血漿ADA比值0.7670.044<0.001(0.682,0.853)CSF/血漿氯化物比值0.6830.052<0.001(0.581,0.785)

注：*與ROC曲線下面積=0.5比較

圖1 CSF/血漿ADA比值聯(lián)合氯化物比值診斷結核性腦膜炎的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of combining CSF/plasma ADA ratio and chloride ratio diag nosing TBM

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)多樣，但各型之間臨床表現(xiàn)特異性并不高，尤其是結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎，兩者均表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性，且兩者血象均可升高，僅憑臨床表現(xiàn)有時很難鑒別。再者，結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎CSF均顯示糖含量低、蛋白含量高，特別是結核性腦膜炎在發(fā)病早期CSF常規(guī)生化檢查可出現(xiàn)不典型改變[2-3]，故兩者之間要嚴格區(qū)分存在難度。CSF病原學檢測作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染確診的金標準，因陽性率低、耗時長，基層醫(yī)院不易開展等因素的影響，在早期診斷中運用受限[4]。因此仍需通過CSF生化指標做出判斷。

生理情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由于血-腦脊液屏障的存在，CSF被封閉在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內，機體血液中的各種物質如蛋白質、糖及氯化物等均只能選擇性地透過血腦脊液屏障進入CSF中，因此正常CSF中的蛋白質、糖、氯化物及ADA水平與其在血漿中的含量密切相關。然而病理狀況下，由于血-腦脊液屏障受損，通透性增加，血漿中蛋白進入CSF中，糖代謝紊亂及轉運障礙，CSF中pH值及滲透壓改變等因素影響，使CSF成分和性質發(fā)生改變。此外疾病狀態(tài)如糖尿病、心力衰竭等亦會影響CSF各物質含量，因此排除血漿因素對CSF的影響，會使診斷變得更加準確。故通過計算CSF/血漿生化指標比值可以進一步診斷鑒別兩類腦膜炎。

ADA是嘌呤核苷酸代謝的關鍵酶，與人體T淋巴細胞增殖、分化密切相關。結核性腦膜炎的病理生理過程涉及體液及細胞免疫，研究顯示，結核分枝桿菌感染會引起ADA含量高[5]；CSF中ADA活性測定有助于結核性腦膜炎的診斷[6-7]。本研究結果顯示，結核性腦膜炎組較化膿性腦膜炎組CSF中ADA含量高，符合國外學者Gupta等[8]觀點。另外結核性腦膜炎組血漿中ADA亦較化膿性腦膜炎組高，但因大多結核分枝桿菌侵犯機體腦膜為主，因而在CSF中ADA含量差異更明顯，故結核性腦膜炎組較化膿性腦膜炎組CSF/血漿ADA比值升高，因考慮了血漿因素，故對鑒別兩類疾病顯得更有意義。細胞內氯離子水平的調節(jié)，部分是由陽離子-氯離子共轉體(CCCs)調節(jié)，包括Na+-K+-2Cl-共轉體(介導氯化物流入)和各種K+-Cl-共轉體(排出氯化物)。CSF氯化物含量低反映陽離子-氯離子共轉體功能障礙，提示結核性腦膜炎患者血-腦脊液屏障遭到嚴重破壞[9]，但是結核性腦膜炎因顱底部位炎癥致抗利尿激素分泌不足，血漿中氯化物含量亦降低，故排除血漿因素，CSF/血漿氯化物比值降低對鑒別診斷更有意義[10]。同時也反映結核性腦膜炎CSF中氯化物降低比血漿中變化更明顯；另外結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎CSF蛋白均增高，但結核性腦膜炎者因慢性消耗，病程較長，血漿蛋白值較化膿性腦膜炎低，故CSF/血漿蛋白比高于化膿性腦膜炎，對結核性腦膜炎亦有診斷價值。

本研究通過進一步分析ROC曲線驗證了CSF/血漿ADA比值和氯化物比值對診斷結核性腦膜炎有較大意義，尤其當ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93時診斷結核性腦膜炎的特異度和靈敏度均較高。

總之，在無法及時或無條件獲取CSF病原學診斷依據(jù)時，通過檢測CSF與血漿中ADA、氯化物水平及進一步計算CSF/血漿生化指標比值，尤其是蛋白、氯化物、ADA比值對鑒別結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎有重要價值，可幫助臨床醫(yī)生對結核性腦膜炎做出早期診斷，并給予及時治療，避免誤診而減少患者家庭經(jīng)濟負擔。并且，此種檢測方法簡單易行，費用低且耗時短，基層醫(yī)院亦可開展，可為這兩類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷提供指導幫助。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of the Ratios of Cerebrospinal Fluid to Plasma Biochemical Indices in Identifying Tuberculous Meningitis and Purulent Meningitis

TANGHai-yan，TANYing，ZHANGLi.

DepartmentofNeurology，HuzhouCentralHospital，Huzhou313000，China

Objective To explore the value of the ratios of cerebrospinal fluid(CSF)to plasma biochemical indices in identifying tuberculous meningitis(TBM)and purulent meningitis(PM).Methods We enrolled 55 patients with TBM(TBM group)and 73 patients with PM(PM group)from the Department of Neurology of Huzhou Central Hospital from January 2007 to December 2013.Venous blood and CSF samples were collected.The glucose，protein，ADA and chloride content in CSF and plasma were examined.And the ratios of CSF to plasma biochemical indices were calculated.Results The two groups were not significantly different(P>0.05)in the glucose and protein content in CSF；the TBM group was lower(P<0.05)in CSF chloride content and was higher(P<0.05)in CSF ADA content than PM group.The two groups were not significantly different(P>0.05)in the glucose content in plasma；the TBM group was lower(P<0.05)in plasma chloride and protein content and was higher(P<0.05)in plasma ADA content than PM group.The two groups were not significantly different (P>0.05)in the CSF/plasma glucose content ratio；the TBM group was higher(P<0.05)in the protein and ADA ratio and lower(P<0.05)in chloride ratio than PM group.In the ROC curve for diagnosing TBM combining ADA and chloride ratio and at the point of tangency with CSF/plasma ADA ratio ≥1.19 and CSF/plasma chloride ratio ≤0.93，the sensitivity degree was 78.2%，the specificity degree was 78.1% and the area under curve was 0.836.Conclusion The content of ADA and chloride in CSF and CSF/plasma protein，ADA and chloride ratios are of particular significance in TBM.Especially when ADA ratio ≥1.19 and chloride ratio ≤0.93，the indices are of great importance in diagnosing TBM accurately and distinguishing TBM from PM.

Tuberculosis，meninges；Purulent meningitis；Cerebrospinal fluid；Plasma；Biochemical indices；Ratio

313000浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科

R 515.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.025

2014-11-01；

2015-03-20)