劉亞楠，于靜蕊

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呼吸機(jī)管道中冷凝水感染時段及常見感染菌分析

劉亞楠，于靜蕊

背景 呼吸機(jī)的普遍使用導(dǎo)致呼吸機(jī)管道的感染率越來越高。冷凝水作為呼吸機(jī)管道中最易發(fā)生感染的部位不容忽視。目的 監(jiān)測呼吸機(jī)管道中冷凝水最易發(fā)生感染的時間段及菌群，為冷凝水的管理和臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇2014年3月—2014年7月入住錦州市中心醫(yī)院ICU使用呼吸機(jī)時間大于24 h的30例患者，在患者上機(jī)后的12、18、24 h時3個時間點(diǎn)分別采集呼吸機(jī)管道中的冷凝水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及種類鑒定。結(jié)果 冷凝水在上機(jī)后12、18、24 h時3個時間點(diǎn)細(xì)菌感染率分別為13.3%(4例)、93.3%(28例)、100.0%(30例)，3個時間點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=65.11，P<0.01)。其中18、24 h時感染率均明顯高于12 h時(χ2=38.57、45.88，P<0.01)，18 h和24 h時感染率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.07，P>0.05)。在送檢的90例次冷凝水標(biāo)本中62例次發(fā)生感染，共檢測出156株病原菌，其中革蘭陰性菌占首位(65.4%，102株)，其次為革蘭陽性菌(24.4%，38株)，最后是真菌(10.2%，16株)。結(jié)論 上呼吸機(jī)后12～18 h是呼吸機(jī)管道中冷凝水最易發(fā)生感染的時間段，為了減少感染，護(hù)理人員應(yīng)該在12 h內(nèi)及時傾倒冷凝水，最遲不超過18 h。臨床上應(yīng)針對感染菌種類合理用藥，防止耐藥。

通氣機(jī),負(fù)壓；冷凝水；感染；細(xì)菌

劉亞楠，于靜蕊.呼吸機(jī)管道中冷凝水感染時段及常見感染菌分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1714-1716.[www.chinagp.net]

Liu YN，Yu JR.Infection period and common bacteria in the condensate water in ventilator circuits[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1714-1716.

呼吸機(jī)作為呼吸衰竭的搶救措施已在臨床上廣泛應(yīng)用[1],與此相關(guān)的呼吸機(jī)管道感染也越來越受到關(guān)注[2]。冷凝水是呼吸機(jī)管道中最易發(fā)生感染的部位，同時也是細(xì)菌最易集聚的部位[3]。由于潮濕的環(huán)境，冷凝水成為了細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，管理好冷凝水能在一定程度上控制細(xì)菌在呼吸機(jī)管道的生長，減少管道的感染。但目前還沒有明確的研究指出何時冷凝水最易發(fā)生感染，何時傾倒泠凝水最為合理。本研究旨在探討冷凝水最易發(fā)生感染的時間段及常見菌群，為臨床醫(yī)療護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)，使護(hù)理人員能夠及時傾倒冷凝水，最大限度地減少由冷凝水帶來的感染。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無嚴(yán)重感染的患者；(2)無肺部感染的患者；(3)機(jī)械通氣時間大于24 h的患者；(4)性別年齡不限。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)自主呼吸功能完全喪失者；(2)機(jī)械通氣前有肺部感染者；(3)糖尿病及免疫缺陷者；(4)有惡性腫瘤病史者。

1.3 臨床資料 按照以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2014年3月—2014年7月入住錦州市中心醫(yī)院ICU的患者為研究對象。最終入選30例患者，其中男21例、女9例；年齡30～87歲，平均(50.3±16.8)歲。術(shù)后12例、創(chuàng)傷6例、腦血管意外8例、藥物中毒2例、其他2例。

1.4 方法 患者使用無菌一次性呼吸機(jī)管道，呼吸機(jī)在使用前嚴(yán)格無菌。根據(jù)細(xì)菌生長時間規(guī)律，確定冷凝水采集的時間。分別在患者上機(jī)后的12、18、24 h時3個時間點(diǎn)采集呼吸機(jī)管道中的冷凝水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)。具體方法如下：用無菌注射器抽取積水瓶中的冷凝水2 ml注入無菌試管中，立即送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分離。根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，使用法國梅里埃API生化鑒定試條，VITEX鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求,物體表面細(xì)菌數(shù)≤5 cfu/cm2為無菌;超過該標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，認(rèn)為被感染。本研究定義菌株數(shù)>5 cfu/ml即冷凝水被感染，菌株數(shù)越多表明感染越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上機(jī)后12、18、24 h時3個時間點(diǎn)冷凝水感染率分別為13.3%(4例)、93.3%(28例)、100.0%(30例)，3個時間點(diǎn)感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=65.11，P<0.01)。其中，18、24 h時感染率高于12 h時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.57、45.88，P<0.01)，18 h和24 h時感染率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.07，P>0.05)。

2.2 在送檢的90例次標(biāo)本中62例次發(fā)生感染，共檢測出156株病原菌，其中革蘭陰性菌占首位(65.4%，102株)，其次為革蘭陽性菌(24.4%，38株)，最后是真菌(10.2%，16株，見表1)。

表1 冷凝水感染菌分布情況(n=156)

Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in condensate water

感染菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌3824.4 肺炎克雷伯桿菌2314.7 鮑曼不動桿菌149.0 大腸埃希菌106.4 嗜麥芽窄食假單胞菌85.1 其他95.8革蘭陽性菌 金黃色葡萄球菌1610.3 表皮葡萄球菌85.1 溶血葡萄球菌53.2 其他95.8真菌 白色假絲酵母菌106.4 曲霉菌21.3 其他42.5

3 討論

3.1 呼吸機(jī)管道中冷凝水感染時段及感染菌群分析的必要性 目前，絕大部分的研究集中在呼吸機(jī)管道整體[4]及患者呼吸道，而關(guān)于呼吸機(jī)管道中細(xì)菌最易繁殖的部位——冷凝水的研究較少。有研究提出冷凝水產(chǎn)生的主要機(jī)制是溫度差[5]，但并未提及冷凝水感染與上機(jī)時間的關(guān)系。程輝等[6]分析了如何科學(xué)管理冷凝水，以便減少冷凝水對患者的危害；而關(guān)于冷凝水最易發(fā)生感染的時間及常見菌群等未提及。曾有研究指出冷凝水在上機(jī)后的數(shù)小時就已經(jīng)被感染，但沒有指出具體時間。目前大部分文獻(xiàn)支持每隔2～3 h清理一次積水瓶中的冷凝水[7-8]，但上機(jī)后多長時間開始第一次傾倒冷凝水沒有詳細(xì)報道。過早過頻繁地傾倒冷凝水，不僅會增加患者的感染機(jī)會，還會增加護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)；但如果過晚傾倒冷凝水，將使冷凝水出現(xiàn)嚴(yán)重感染。有研究指出冷凝水中的細(xì)菌濃度可高達(dá)105 cfu/ml[9]。感染的冷凝水在管道移動的過程中(如患者翻身、飲食等)會反流入患者氣道及濕化罐中，引起患者呼吸道的感染及濕化液的污染，給患者帶來危害。由此可見，研究呼吸機(jī)管道中冷凝水感染時段及分析常見菌群對于預(yù)防性減少冷凝水帶來的感染具有重要臨床意義。

3.2 呼吸機(jī)管道中冷凝水易感染的時段 本研究顯示，呼吸機(jī)管道中冷凝水在上機(jī)后12、18、24 h時均發(fā)生了感染，感染率分別為13.3%、93.3%、100.0%。這一結(jié)果說明了在上機(jī)12 h時，已有冷凝水出現(xiàn)了感染，隨著時間的延長，冷凝水感染越來越嚴(yán)重。提示在上機(jī)12～18 h時冷凝水感染率增長最快，是冷凝水最易發(fā)生感染的時間段。護(hù)理人員應(yīng)該在上機(jī)后12 h之前采取護(hù)理措施來減少冷凝水的感染，最晚時間不超過18 h。在12～18 h采取護(hù)理措施來控制冷凝水的感染效果明顯，而之后采取護(hù)理措施對控制冷凝水感染的效果可能不好，所以護(hù)理人員在對呼吸機(jī)管道進(jìn)行管理時應(yīng)該考慮到時間因素。在患者上機(jī)后首次傾倒冷凝水的時間應(yīng)該控制在12 h之內(nèi)，最遲不應(yīng)該超過18 h，更不應(yīng)該超過24 h，并每隔2～3 h傾倒一次。護(hù)士在傾倒冷凝水的過程中應(yīng)該帶手套，倒后應(yīng)立刻洗手。冷凝水不可隨處亂倒，應(yīng)倒入有蓋的塑料桶中，傾倒后要及時蓋蓋[7]，防止細(xì)菌隨冷凝水的揮發(fā)造成病房空氣的污染。

3.3 呼吸機(jī)管道中冷凝水感染常見菌群的研究 本研究分析了冷凝水感染的常見菌群分布及比例。感染冷凝水的主要菌群為革蘭陰性菌，156株病原菌中102株為革蘭陰性菌(65.4%)，主要是銅綠假單胞菌(24.4%)、肺炎克雷伯桿菌(14.7%)、鮑曼不動桿菌(9.0%)、大腸埃希菌(6.4%)等；其次是革蘭陽性菌(24.4%)，包括金黃色葡萄球菌(10.3%)、表皮葡萄球菌(5.1%)、溶血葡萄球菌(3.2%)等，最后是真菌(10.2%)，這一結(jié)果與多個文獻(xiàn)報道的ICU常見菌群種類一致[10-13]。ICU是危重患者集聚的科室，常有一些侵入性的操作，容易導(dǎo)致院內(nèi)感染，且感染率明顯高于普通病房[10]。而呼吸機(jī)作為ICU常用儀器，如果呼吸機(jī)管道中的冷凝水發(fā)生感染，會對患者造成嚴(yán)重的危害，故應(yīng)該嚴(yán)格控制呼吸機(jī)的感染，在出現(xiàn)感染時及時做出處理并給予有效的抗菌藥。本研究結(jié)果可以為臨床合理用藥提供依據(jù)，選擇正確的抗生素，盡量減少預(yù)防性用藥，以避免抗生素的濫用和菌群耐藥性的產(chǎn)生。

本研究結(jié)論對臨床醫(yī)療和護(hù)理工作具有指導(dǎo)性，便于護(hù)理人員適時、合理地對冷凝水進(jìn)行科學(xué)管理，既不增加護(hù)理工作量又減少了患者感染的機(jī)會，值得在平時的工作中推廣使用。同時，菌群鑒定結(jié)果能夠?yàn)榕R床合理用藥提供依據(jù)，合理使用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，交替使用不同的抗生素[14]，使菌群耐藥性和呼吸機(jī)管道的感染降到最低。

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修回日期：2015-01-15)

(本文編輯：趙躍翠)

Infection Period and Common Bacteria in the Condensate Water in Ventilator Circuits

LIUYa-nan，YUJing-rui.

LiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121001,China

Background The rate of bacterial infection caused by the condensate water in ventilator circuits is rising with the common use of mechanical ventilators.Condensate water should not be ignored as the part where bacterial infection is most likely to occur.Objective To investigate the time range when infection was most likely to occur and the common bacteria strains in the condensate water in ventilator circuits.Methods We enrolled 30 patients who were admitted into the ICU of Jinzhou Central Hospital and received mechanical ventilation of more than 24 hours from March 2014 to July 2014.The condensate water in the ventilator circuits was sampled at 12 hours,18 hour and 24 hours after the ventilation began,and the bacteria were cultured and identified.Results The rates of bacterial infection at 12 h,18 h,and 24 h were 13.3%(4 cases),93.3%(28 cases)and 100.0%(30 cases),and there were significant differences among the results at the three points (χ2=65.11，P<0.01).The infection rates at 18 h and 24 h were significantly higher than 12 h(χ2=38.57,45.88;P<0.01),while there was no significant difference between 18 h and 24 h(χ2=2.07，P>0.05).Among 90 samples,bacterial infection was found in 62 samples,out of which a total of 156 bacteria strains were identified,with gram-negative bacteria as the primary strain (65.4%，102 bacteria strains),gram-positive bacteria as the secondary strain (24.4%，38 bacteria strains) and fungus the third (10.2%，16 bacteria strains).Conclusion Baterial infection in the condensate water of ventilator circuits is most likely to occur between 12 h and 18 h after the ventilation begins.In order to reduce infection,nursing staff should pour out the condensate water before 12 h and no later than 18 h.Rational regimens should be chosen according to the specific bacteria strains.

Ventilators,negative-pressure;Condensation；Infection;Bacteria

121001遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院(劉亞楠)；錦州市中心醫(yī)院(于靜蕊)

121000遼寧省錦州市中心醫(yī)院；E-mail:yjr2125878@tom.com

R 63

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.028

2014-11-20；