陳寶滿樺南縣人民醫(yī)院,黑龍江樺南 154400

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神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的治療探討

陳寶滿
樺南縣人民醫(yī)院,黑龍江樺南 154400

[摘要]目的 分析神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者治療效果。方法 選取30例行神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者,采取補液、胰島素治療、補鉀、預(yù)防感染等治療,比較治療前后生化指標(biāo)變化。結(jié)果 治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標(biāo)有明顯差異(P<0.05)。該組30例患者,26例治療9 d-14 d后清醒,各項指標(biāo)均正常。結(jié)論 補液治療雖能降低死亡率,但仍需積極預(yù)防控制感染,這是療效提升的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科 高滲性非酮癥糖尿病昏迷;補液;治療

臨床中,神經(jīng)外科術(shù)后,并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷(NHDC)發(fā)生率比較低,易被原發(fā)癥狀掩蓋,患者大部分無糖尿病史,不容易被發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)生具有較高死亡率。病理生理變化主要為高血糖,高血漿滲透壓,造成嚴(yán)重低血癥與脫水[1-2]。補液是臨床治療的關(guān)鍵,目前對于補液途徑仍無明確定論。該文主要分析神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者治療效果,具體如下。

1　資料與方法

1.1 資料

選取從2012年1月—2015年1月收治的30例行神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)NHDC患者,隨機分為對照組(15)與治療組(15),其中10例女,30例男,年齡為24~68歲,平均為(57.43±8.65)歲；患者發(fā)病時間一般為術(shù)后5~10d。以血糖升高為主要表現(xiàn),血漿膠體滲透壓為351~451 mosm/L,血鈉為151~180 mmol/L,血糖為26~47 mmol/L。高血糖造成滲透性利尿,尿量增加,伴有癲癇樣抽搐與脫水狀,以及昏迷癥狀。6例重度腦外傷,9例腦血管病術(shù),7例垂體瘤術(shù),8例腦膜瘤術(shù)。本組中糖尿病病史2例,血糖分別為10.9 mmol/L、11.3 mmol/L。其他患者血糖水平正常,且尿中酮體為陰性,尿糖均為陽性。均大量應(yīng)用利尿藥物與脫水藥物,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3例,應(yīng)用抗癲癇藥物4例。

1.2 方法

將可能引起NHDC藥物停用,包含抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素、利尿藥物以及脫水藥物等。具體治療方法：①補鉀。失鉀達(dá)到體質(zhì)量5~10 mmol/kg,但是由于早期血容量不足,血鉀會發(fā)生輕度上升,在大量液體輸入以后,血鉀快速降低,引發(fā)嚴(yán)重低血鉀,需要嚴(yán)密監(jiān)測與及時補充,并注意觀察患者尿量。②胰島素治療。患者血糖>33 mmol/L可靜脈滴注生理鹽水加胰島素,胰島素輸入為每小時4~8 U,每隔2 h行血糖監(jiān)測。血糖無明顯降低,可以適量增加胰島素劑量?；颊哐窍陆禐?4~17 mmol/L,可以改為使用5%葡萄糖,進(jìn)食以后可采取胰島素皮下注射。③補液。如果嚴(yán)重失水需積極補液。補液總量根據(jù)10%~15%體質(zhì)量計算,補充等滲液,快速靜滴1000~2000 mL 0.9%的氯化鈉溶液,有助于低血容量性休克搶救,如果無法確定血漿為高滲狀態(tài),不能輕易將低滲溶液輸入,不然會導(dǎo)致水分進(jìn)入細(xì)胞或者是溶血,使腦水腫癥狀加重,損傷神經(jīng)系統(tǒng)。補液前4 h為補液總量1/3,8~12 h為補液總量1/2加尿量,其他需在24 h之內(nèi)補充。血糖降低為14~17 mmol/L,可以轉(zhuǎn)為使用5%的葡萄糖,患者在充分補液以后如果血壓仍然低于正常水平,需要適當(dāng)輸入血漿或者是全血。補液期間要對患者水電解質(zhì)平衡以及心肺功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,如果有需要可采取靜脈壓監(jiān)測。④感染預(yù)防。后期患者易出現(xiàn)感染,同時也是造成患者死亡的重要原因,早期需要使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對比治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標(biāo),并密切觀察患者病情變化。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件,計數(shù)資料c2檢驗,百分?jǐn)?shù)表示,計量資料t檢驗,(±s)表示,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)變化情況

治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標(biāo)有明顯差異(P<0.05)。詳見表1。

表1　治療前后生化指標(biāo)變化(±s)

表1　治療前后生化指標(biāo)變化(±s)

時間　n　　血糖(mmol/L)　　血鈉(mmol/L)　　血漿膠體滲透壓(mosm/L)治療前　30　44.44±10.23　157.33±10.24　391.15±19.46治療后　30　14.23±8.54　141.23±8.47　316.89±17.46 t 10.138　5.418　12.702 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 病情變化

該組30例患者,26例治療9~14 d后清醒,各項指標(biāo)均正常；合并肺內(nèi)感染死亡1例；因心力衰竭死亡1例；無法糾正休克,

因腎功能衰竭死亡1例；各項指標(biāo)正常但未清醒1例。

3　討論

臨床中,NHDC老年人較為常見,常見誘因為抗癲癇、糖皮質(zhì)激素、利尿等藥物,水分限制不合理,靜脈高營養(yǎng),應(yīng)激狀態(tài)等[3-4]。神經(jīng)外科術(shù)后患者誘因較多,為避免發(fā)生腦水腫,對液體入量進(jìn)行限制,使得神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)NHDC發(fā)生率較高。所以,神經(jīng)外科術(shù)后患者在大量使用脫水藥物后,要及時補充液體量。術(shù)后并發(fā)NHDC病例中,大部分病例均為輕度2型糖尿病或者是無糖尿病史,且一些病例原發(fā)癥狀掩蓋了昏迷癥狀,增加NHDC診斷難度。褚英慧[5]等報道顯示,NHDC早期治療十分重要,如果耽誤抗休克治療、補充血容量,會嚴(yán)重?fù)p傷患者神經(jīng)功能,補液、補鉀、胰島素治療、預(yù)防感染等治療等有效改善患者各項生化指標(biāo)。該研究結(jié)果顯示,治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標(biāo)有明顯差異(P<0.05),符合報道內(nèi)容。對于神經(jīng)外科術(shù)后患者,血糖監(jiān)測十分關(guān)鍵,特別是昏迷癥狀加重患者,且不能用原發(fā)病解釋,可以考慮為NHDC。

術(shù)后并發(fā)NHDC患者治療重點為補液,等滲液首選生理鹽水,尤其是存在休克癥狀患者。5%的葡萄糖溶液,雖然是等滲溶液,但糖濃度較高,是血糖的50倍,使用胰島素中和也只能暫時升高血糖濃度,屬于高等滲溶液,早期治療并不適用。早期限制液體入量,易導(dǎo)致心力衰竭,是死亡常見因素,通過胃管將清水注入,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,但須在無消化道潰瘍前提下。雖可利用靜脈壓監(jiān)測預(yù)防,但需注意高血糖狀態(tài)屬于應(yīng)激反應(yīng),能維持血容量,延緩發(fā)生休克,維持重要器官灌注。采取胰島素治療應(yīng)該給予小劑量平穩(wěn)降糖,特別是未補充血容量以前,過快降糖會使休克癥狀加重,提升病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫愛榮.高滲性非酮癥糖尿病昏迷15例臨床診治分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2010,23(4):12-14.

[2]王政乾,張英豪.鼻飼大量補液搶救腦卒中合并高血糖高滲非酮癥性昏迷48例[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(8):45-56.

[3]崔曉艷.老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診治進(jìn)展[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2010,10(3):90-93.

[4]申圣愛,太鴻梅,蔡洙哲,等. 聯(lián)合鼻飼補液法搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷22例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(35):34-37.

[5]褚英慧.糖尿病非酮癥高滲綜合癥的診斷與治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(6):67-69.

(收稿日期:2015-02-26)

[作者簡介]陳寶滿(1978.12-),男,黑龍江樺南人,本科,主治醫(yī)師,研究方向：神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

[文章編號]1672-4062 (2015)05(b)-0234-02

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[中圖分類號]R473.6