腹腔鏡下根治性腎切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)治療腎細(xì)胞癌

吳大鵬 介評

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

腎細(xì)胞癌患者合并下腔靜脈癌栓的發(fā)病率為4%～10%，長期以來開放根治性腎切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)，是其標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式，術(shù)后患者的5年生存概率為50%～65%，但這種術(shù)式技術(shù)上復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，需要多學(xué)科配合才能順利完成。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，純腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下Ⅰ級或Ⅱ級癌栓取出術(shù)也在世界上一些醫(yī)學(xué)中心相繼開展，初步研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對某些合并下腔靜脈癌栓的腎癌患者安全有效。2015年7月發(fā)表在Eur Urol的該篇論文（SHAO P，LI J，QIN C，et al．Laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in the treatment of renal cell carcinoma．Eur Urol，2015，68（1）：115－122．）旨在報道對于合并不同分級的下腔靜脈癌栓的腎癌患者采取腹腔鏡根治術(shù)的安全性及可行性，并對外科手術(shù)操作要點進(jìn)行分析。

作者回顧性分析2010年3月至2013年5月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科就診的11例合并下腔靜脈癌栓的右腎細(xì)胞癌患者的臨床資料，其中3例脅腹部疼痛、6例肉眼血尿，1例發(fā)熱。這些患者均行腹部MRI平掃、腹部增強CT以及胸部CT平掃檢查以明確診斷并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且左腎均正常。其中6例合并Ⅱ級癌栓，5例合并Ⅳ級癌栓，術(shù)前均未行介入栓塞或接受靶向藥物治療。上述患者均接受腹腔鏡下根治性腎切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)：對于合并Ⅱ級癌栓者，在腹腔鏡下采用血管阻斷夾，阻斷腎臟下方的下腔靜脈、左腎靜脈、肝臟下方的下腔靜脈后，再行下腔靜脈切開取栓術(shù)；對于合并Ⅳ級癌栓者，在建立心肺旁路并采用腹腔鏡下阻斷腎臟下方的下腔靜脈、左腎靜脈、肝十二指腸韌帶后，借助胸腔鏡輔助的心房切開術(shù)，取出癌栓。記錄圍手術(shù)期各種臨床參數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥，并評價手術(shù)效果。

所有患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)平均時間為210（135～310）min，Ⅱ及Ⅳ級癌栓的平均手術(shù)取出時間分別為155（135～210）min和275（260～310）min。手術(shù)平均出血量為510（150～1 100）mL，4例患者術(shù)中接受了輸血。Ⅱ級癌栓取出術(shù)中平均阻斷下腔靜脈時間為16．5（13～20）min，Ⅳ級癌栓取出術(shù)中平均阻斷下腔靜脈及肝十二指腸韌帶時間為31（26～35）min，所有患者圍手術(shù)期均無顯著并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者術(shù)后肝腎功能正常，術(shù)后1周血清平均肌酐水平為106（91～136）μmol／L，5例接受心肺旁路的患者，術(shù)后無心、肺或腦并發(fā)癥出現(xiàn)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛，1例患者術(shù)后接受輸血，平均住院時間為9d。術(shù)后病理結(jié)果證實10例為透明細(xì)胞癌，1例為乳頭狀細(xì)胞癌，2例局部淋巴結(jié)受侵犯。病理分期結(jié)果：5例為 T3bN0M0，1例為T3b N1M0。4例為T3cN0M0，1例為T3cN1M0。5例術(shù)后接受了干擾素－α以及白介素－2治療。術(shù)后平均隨訪31（16～52）月后發(fā)現(xiàn)，1例合并Ⅳ級癌栓的患者術(shù)后6月死于腫瘤腦轉(zhuǎn)移，其余10例患者無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下Ⅱ級下腔靜脈癌栓取出術(shù)與開放手術(shù)療效相當(dāng)。對于某些合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓的腎癌患者，采取腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出聯(lián)合胸腔鏡輔助心房切開取栓術(shù)是一項安全、可行的技術(shù)。但是，仍需進(jìn)一步增加患者樣本量并延長術(shù)后隨訪時間，以進(jìn)一步評估這項手術(shù)技術(shù)對于合并高級別下腔靜脈癌栓的腎癌患者的治療效果。

點評：根治性腎切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)是治療合并高級別下腔靜脈癌栓的腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著外科手術(shù)技術(shù)以及圍手術(shù)期治療手段的不斷進(jìn)步，當(dāng)前純腹腔鏡以及機(jī)器人輔助的下腔靜脈切開取栓術(shù)也成為一種安全、可行的手術(shù)方式。目前包括本研究在內(nèi)的多項研究已證實，對于合并下腔靜脈癌栓的腎癌患者，采取這種新的手術(shù)方式，可明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時間并降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。但由于本研究屬于回顧性研究，且患者例數(shù)較少，均為右腎癌患者，仍需進(jìn)一步開展較大樣本的隨機(jī)、對照臨床研究來進(jìn)一步驗證該研究結(jié)果。