楊 紅，楊 綱

（重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院／醫(yī)學(xué)人文研究中心，重慶 400016）

2002年6 月中央文明辦、國家衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”的通知，2009年衛(wèi)生部將老年人健康管理作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一。同年，衛(wèi)生部制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，提出每年為65歲以上老年人免費(fèi)提供1次體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。目前中國老年衛(wèi)生工作面對的主要挑戰(zhàn)有：（1）人口老齡化進(jìn)程加快、老齡人口基數(shù)大、高齡老年人口多；（2）慢性疾病患病率高，帶病生存時(shí)間長。實(shí)現(xiàn)社區(qū)老年人口的護(hù)理，對于完善社會健康體系，幫助老年人口提高健康質(zhì)量、安度幸福晚年具有重要的意義。重慶九龍坡區(qū)素有重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的傳統(tǒng)，早在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療普及的同時(shí)，就已經(jīng)開展了社區(qū)老年健康服務(wù)工作，在社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)方面的探索也取得了一定的成績。由于社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)在中國處于探索階段，在實(shí)踐中缺乏成熟的規(guī)范化模式，致使九龍坡區(qū)在社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的開展中出現(xiàn)了一些值得研究的問題。

1 重慶九龍坡區(qū)人口老年化現(xiàn)狀

改革開放30多年，中國社會發(fā)生了巨大的變化，這些變化的最大成就是人口生存環(huán)境的變化和壽命的延長。據(jù)聯(lián)合國人口咨詢局報(bào)告：2009年中國人口已達(dá)13.31億，65歲以上的人口達(dá)8%，中國2009年10月26日人口與計(jì)劃生育委員會資料顯示，近10年百歲老人約以每年2 500人速度增長，已達(dá)到40 592人[1]。隨著中國居民生活水平的改善，社會人均壽命呈增長的趨勢，社會老年化趨勢也在加快。關(guān)注社區(qū)老人健康，不僅是社會進(jìn)步的表現(xiàn)，也是社會發(fā)展必須面對的重大問題。

重慶市九龍坡區(qū)是國家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌示范區(qū)，也是重慶市主城區(qū)中的人口大區(qū)。2013年6月，九龍坡區(qū)成為全國“公共衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)”，提前1年完成全市惟一的公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生示范區(qū)建設(shè)，率先出臺加快發(fā)展城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施意見，率先開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在重慶具有示范性意義，在全國也具有一定的影響力。重慶市九龍坡區(qū)公安局截止2013年12月31日24：00時(shí)人口統(tǒng)計(jì)總數(shù)為685 487人，60歲以上145 886人（21.28%），65歲以上97 342人（14.20%），70歲以上65 098人（9.50%），80歲以上22 111人（3.23%），90歲以上2 705人（0.39%）。重慶九龍坡區(qū)60歲以上老年人口比例達(dá)到21.28%，根據(jù)《重慶市2013年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》顯示，重慶市60歲以上老年人口占全市人口比例18.61%，表明九龍坡區(qū)的人口老齡化程度已經(jīng)超過的重慶市的平均值，更是高于全國平均水平?？梢哉f九龍坡區(qū)形勢比較嚴(yán)峻。其中，因缺乏社區(qū)老年護(hù)理導(dǎo)致老年人健康狀況每況愈下的問題比較突出。同時(shí)，老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐不僅維系著老年人家庭的幸福，也影響著九龍坡區(qū)經(jīng)濟(jì)社會的健全和完善。

2 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐內(nèi)涵

隨著社會老年化的加劇，老年健康問題逐漸成為政府和社會的關(guān)注熱點(diǎn)。護(hù)理學(xué)作為理論與實(shí)踐相結(jié)合的專業(yè)性學(xué)科，不僅具有完整的理論體系，更需要在實(shí)踐中應(yīng)用。社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，它是以護(hù)理學(xué)為核心，涉及心理學(xué)、社會學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科[2]；也是一項(xiàng)實(shí)踐性極強(qiáng)的服務(wù)工作，它有明確的實(shí)踐主體——護(hù)理人員，也有明確的實(shí)踐客體——社區(qū)老人。

社區(qū)老人護(hù)理更重視實(shí)踐中的應(yīng)用，在實(shí)踐中有明確的應(yīng)用范圍、應(yīng)用內(nèi)涵、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和技術(shù)流程等。這些規(guī)范化的要求不僅是理論研究成果，更是護(hù)理界長期實(shí)踐的總結(jié)和提煉，對于社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的積極開展具有重要的指導(dǎo)作用。社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐性是指護(hù)理專業(yè)人員能動地運(yùn)用護(hù)理理論為社區(qū)老人健康提供專業(yè)性護(hù)理服務(wù)的活動，它具體體現(xiàn)在護(hù)理人員對社區(qū)老人健康評估、檔案建立、健康教育等方面，也包含在各種治療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、安全用藥指導(dǎo)、臨終護(hù)理[3]等方面。是社區(qū)老人健康服務(wù)體系的必要部分。社區(qū)老年護(hù)理的研究起源于老年化社會的日益加重，上世紀(jì)80年代由美國護(hù)理協(xié)會首先提出。20世紀(jì)90年代，中國長三角、珠三角等沿海地區(qū)，特別是上海市在社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)的理論與實(shí)踐方面進(jìn)行了有價(jià)值的探索。

近年來，由于社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)受到政府、社會和業(yè)內(nèi)學(xué)者的重視，有關(guān)社區(qū)老人護(hù)理的研究性成果已經(jīng)出現(xiàn)，吳蓉等[4]對都勻市社區(qū)老年人抑郁癥影響因素分析顯示，老年人抑郁癥狀發(fā)生率為50.47%，且受生理、心理、經(jīng)濟(jì)、家庭、社會等諸多因素的綜合影響，單靠家庭無法滿足老年人身心需求，需要醫(yī)療、社區(qū)等多方面的支持和幫助[5-6]；這些從社區(qū)老年健康方面研究的開展，對于推動社區(qū)老年護(hù)理的專業(yè)化做好了一定的鋪墊。作者對重慶市九龍坡區(qū)23個(gè)開展了老人護(hù)理服務(wù)的社區(qū)進(jìn)行了調(diào)查和走訪，其中19個(gè)社區(qū)（82.61%）在開展老年護(hù)理服務(wù)中重視護(hù)理實(shí)踐與理論的結(jié)合，護(hù)理服務(wù)工作井然有序。

3 九龍坡區(qū)社區(qū)老年護(hù)理的實(shí)踐現(xiàn)狀

3.1 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐環(huán)境的模糊 在社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐中，有的社區(qū)衛(wèi)生中心（站）往往將社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)與醫(yī)院護(hù)理混為一談，在護(hù)理實(shí)踐中缺乏對社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)、內(nèi)涵和范圍的認(rèn)識，出現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)理論與實(shí)踐不統(tǒng)一、技術(shù)要求不規(guī)范、護(hù)理操作隨意性、護(hù)理責(zé)任不明確、護(hù)理管理不到位等問題，難以達(dá)到社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐要求。

3.2 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐主體的模糊 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)是區(qū)別于醫(yī)療服務(wù)的，醫(yī)療服務(wù)包括了患者入院評估、診斷、檢查、治療、護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)，而社區(qū)老人護(hù)理工作由于職業(yè)的界定，只能夠在護(hù)理專業(yè)范疇內(nèi)。但在實(shí)踐中，有的護(hù)理人員不能夠堅(jiān)守職責(zé)，超越了護(hù)理職業(yè)職責(zé)的范疇，例如給護(hù)理服務(wù)對象開藥、為患者診斷、制訂治療方案、有的甚至擅自改變醫(yī)囑等問題，混淆了醫(yī)護(hù)關(guān)系，混淆了實(shí)踐主體關(guān)系。

3.3 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐客體的混淆 社區(qū)老人健康服務(wù)與社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的范疇不同，前者包含了社區(qū)為老人健康所需的所有服務(wù)；而社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)僅是專業(yè)性的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)的范疇和內(nèi)容也有嚴(yán)格的界定。由于一些管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）認(rèn)識上存在問題，使專業(yè)的服務(wù)常常是超出護(hù)理本身的范疇和內(nèi)容，把諸多與護(hù)理無關(guān)的老人生活服務(wù)也交由護(hù)理人員完成，越俎代庖的情況時(shí)有發(fā)生，削弱和影響了護(hù)理專業(yè)的嚴(yán)肅性、科學(xué)性和規(guī)范性，混淆了實(shí)踐客體的關(guān)系。實(shí)踐是主體對客體的能動改造，對社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐，應(yīng)該以護(hù)理專業(yè)的要求和標(biāo)準(zhǔn)為指南。實(shí)踐上的偏差往往導(dǎo)致工作中出現(xiàn)問題，影響社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)工作的有序開展。從實(shí)踐的意義上看，作為社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐主體的護(hù)理人員，應(yīng)該科學(xué)有效利用必要的實(shí)踐手段（工具）實(shí)現(xiàn)對實(shí)踐客體（社區(qū)老人健康）的護(hù)理服務(wù)。

4 提高社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐的對策

4.1 建立完善機(jī)制探索社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐模式 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)工作的開展和推廣在國外已經(jīng)普及，中國東南沿海地區(qū)也取得了可喜的成績[6-8]。九龍坡區(qū)作為重慶社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生開展較好的地區(qū)，有較好的基礎(chǔ)和成長環(huán)境。首先，政府相關(guān)部門出臺社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的有關(guān)政策，對社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)劃分職責(zé)、建立標(biāo)準(zhǔn)、確定范圍；其次，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極探索社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的方法和途徑，規(guī)范流程、理清關(guān)系、強(qiáng)化管理；再次，社區(qū)居委會應(yīng)積極加大有關(guān)老人護(hù)理知識宣傳，形成良好的社區(qū)健康氛圍，為社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造良好的實(shí)踐環(huán)境。

4.2 加大專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)明確社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐主體護(hù)理人員是社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員，是從事該項(xiàng)工作的實(shí)踐主體。積極開展對護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，使護(hù)理人員明確社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)實(shí)踐的職責(zé)，了解和把握社區(qū)老人護(hù)理的服務(wù)特點(diǎn)、技術(shù)要求、操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程等，打造一支專業(yè)的社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，在實(shí)踐中凸顯護(hù)理服務(wù)優(yōu)勢，更好地發(fā)揮護(hù)理隊(duì)伍的作用。

4.3 完善社區(qū)老人護(hù)理系統(tǒng)理清護(hù)理服務(wù)實(shí)踐關(guān)系 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)該是以專業(yè)護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)實(shí)踐為核心的服務(wù)體系，這個(gè)體系是以護(hù)理科學(xué)知識為基礎(chǔ)的，以護(hù)理人員為主體，以社區(qū)老人為對象的服務(wù)系統(tǒng)。因此，從管理層面到具體的實(shí)踐者都應(yīng)該分清社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)與醫(yī)院護(hù)理的關(guān)系、社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系[9-10]，以及社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)與社區(qū)老人健康服務(wù)的關(guān)系，在實(shí)踐中更好地運(yùn)用專業(yè)護(hù)理，服務(wù)于社區(qū)老人。

4.4 建立科學(xué)評估體系檢驗(yàn)社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)在實(shí)踐中發(fā)揮著越來越重要的作用，加快建立科學(xué)的評估機(jī)制十分必要。評估機(jī)制的建立不僅可以規(guī)范社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和實(shí)踐水平，而且可以通過評估機(jī)制檢驗(yàn)社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的狀況，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，促進(jìn)社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)更好地開展，達(dá)到促進(jìn)社區(qū)老人健康發(fā)展的目的。

社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的理論來源于實(shí)踐，又回到實(shí)踐中發(fā)揮作用。通過對重慶市九龍坡區(qū)部分社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐性研究，使大家更加清晰地認(rèn)識到實(shí)踐在社區(qū)老人護(hù)理服務(wù)中具有的地位和積極的作用。

[1] 宋齡，李閨臣，喬志玲，等.健康老齡化與社區(qū)老年護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2011，25（2）：103-105.

[2] 劉慧，沈軍，何紅燕.我國老年護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（18）：2209-2210.

[3] 王芳.我國老年護(hù)理教育發(fā)展現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2014，35（1）：77-79.

[4] 吳蓉，余躍生，陳海貞，等.都勻市社區(qū)老年人抑郁癥狀影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（20）：67-69.

[5] 李玉玲.社區(qū)老年護(hù)理[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：5.

[6] 朱瓏.社區(qū)老年護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國老年學(xué)雜志，2009（14）：1847-1849.

[7] 汪琳，徐波，馬會英.社區(qū)護(hù)理發(fā)展中護(hù)士所面臨的問題與對策[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11（3）：388-389.

[8] 史玉華，周靜，朱冬紅，等.社區(qū)護(hù)士教育現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（28）：3415-3417.

[9] 王秋韻，陳嫻?jié)?，葛海?社區(qū)護(hù)士職后教育現(xiàn)狀與需求的調(diào)查分析[J].上海護(hù)理，2009，9（1）：21-23.

[10] 黃娟，李春堅(jiān).南寧市社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育現(xiàn)狀及需求調(diào)查[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（9）：128-129.