田 勇，劉 成，馬 驍

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多因合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折多出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損，治療難度較大。我科自2012年1月～2013年4月利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折32例，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，其中男性10例，女性22例;年齡55～79歲，平均67歲。骨折類(lèi)型按AO分型:A3型3例，B2型7例，B3型11例，C1型6例，C2型5例。致傷原因:摔傷28例，道路交通傷4例。全部為閉合性骨折。就診時(shí)間為傷后1h～7d。術(shù)前均未試行手法復(fù)位。

2 治療方法 所有患者均采用臂叢麻醉。打入掌骨和橈骨各2枚帶螺紋固定針。在C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位骨折端，達(dá)到滿意的掌傾角、尺偏角和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高度后，安裝針夾和連接桿并緊固。于腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位延長(zhǎng)外固定架連接桿以增大橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)間隙，取掌側(cè)切口插入腕關(guān)節(jié)鏡器械，大量生理鹽水沖洗并在鏡下顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和骨折端，用探針或細(xì)克氏針撬撥推壓骨折塊以復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，用鉗夾器或刨削器清理關(guān)節(jié)間隙內(nèi)小的骨和軟骨碎片，如有大的骨折塊則經(jīng)皮行克氏針固定，在關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后清理?yè)p傷的三角纖維軟骨復(fù)合體，再次C型臂透視下檢查骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，滿意后退出關(guān)節(jié)鏡器械，壓縮外固定架連接桿恢復(fù)關(guān)節(jié)正常間隙并縫合切口。術(shù)后患肢行肩帶懸掛，鼓勵(lì)患者行手指、肘、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周拆除外固定架和經(jīng)皮固定克氏針，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

3 結(jié)果 本組32例均獲得隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月，平均10．5個(gè)月。復(fù)查X線片檢查示骨折全部愈合，橈骨短縮為0～3mm，平均1．5mm;關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折形成“臺(tái)階”除2例為3mm外均＜1．5mm。掌傾角為1°～15°(5．5±1．8)°，尺偏角為15°～28°(22．5±3．2)°。未發(fā)生神經(jīng)損傷、伸指肌腱損傷等情況。3例出現(xiàn)針孔感染，通過(guò)換藥消除釘?shù)乐車(chē)置谖铮３轴數(shù)劳〞?，每日定時(shí)點(diǎn)滴乙醇后均愈合。根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)24例，良6例，可2例;優(yōu)良率93．8%。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在行手法復(fù)位外固定架固定骨折的同時(shí)引入腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，在其輔助照明觀察、直視監(jiān)測(cè)下直接復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊并經(jīng)皮克氏針固定，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高復(fù)位效果。

老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折使用閉合復(fù)位技術(shù)大多無(wú)法完全復(fù)位中央關(guān)節(jié)面骨折塊，也無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。同時(shí)由于肌肉的收縮作用，粉碎嚴(yán)重的骨折塊無(wú)法互相支撐，復(fù)位后必然出現(xiàn)橈骨短縮，大多數(shù)作者建議對(duì)這類(lèi)骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折常呈粉碎，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定達(dá)到關(guān)節(jié)面理想復(fù)位存在相當(dāng)困難;同時(shí)干骺端關(guān)節(jié)面骨折嚴(yán)重、骨折部位缺乏內(nèi)固定的固定支撐點(diǎn)，也難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定和早期活動(dòng)。對(duì)于此類(lèi)患者可以應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助外固定架治療，外固定架可以利用腕關(guān)節(jié)周?chē)g帶的牽引作用有效恢復(fù)橈骨的高度，并收緊橈骨周?chē)捻g帶和肌腱，形成類(lèi)型“夾板”效應(yīng)聚攏碎骨折塊并有效維持其穩(wěn)定性。我們?cè)诖藭r(shí)利用腕關(guān)節(jié)鏡輔助，在輔助照明和直視下用探針或細(xì)克氏針撬撥推壓骨折塊以復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，用鉗夾器或刨削器清理關(guān)節(jié)間隙內(nèi)小的骨和軟骨碎片，如有大的骨折塊則經(jīng)皮行克氏針固定。這樣就可以使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折縫隙和“臺(tái)階”都控制在1mm內(nèi)，避免關(guān)節(jié)內(nèi)骨異常增生和應(yīng)力異常，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2］。同時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡還可以發(fā)現(xiàn)三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷，這也是許多橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛明顯的原因。本組中發(fā)現(xiàn)多例骨折同時(shí)合并TFCC損傷和腕關(guān)節(jié)內(nèi)其它韌帶損傷，均在術(shù)后給予處理，避免了以后可能出現(xiàn)疼痛和腕關(guān)節(jié)功能障礙的問(wèn)題。

術(shù)中需要注意的問(wèn)題:(1)腕關(guān)節(jié)鏡常規(guī)操作是要用指套牽引并使前臂垂直懸吊于空中，這對(duì)于骨折復(fù)位和固定不方便。我們可以先于腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位延長(zhǎng)外固定架連接桿以增大橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)間隙，在手術(shù)操作結(jié)束后壓縮外固定架連接桿恢復(fù)關(guān)節(jié)正常間隙并縫合切口。這期間要避免過(guò)度牽拉以免造成骨折塊更大移位和神經(jīng)血管副損傷。(2)腕關(guān)節(jié)鏡操作需往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注水，水進(jìn)入肌肉間隙會(huì)引起前臂急劇腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征發(fā)生，尤其是傷后很快行急診手術(shù)的患者更是如此。因此要注意灌注水壓的控制，術(shù)中常規(guī)放置出水管，時(shí)常檢查前臂腫脹情況，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)行前臂筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)。

［1］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D．Dynamic external fixation for distal radius fracture［J］．Clin Orthop Relat Res，1997，(338):160-171．

［2］Mehta JA，Bain GI，Heptinstall BJ．Anatomical reduction of intraarticular fractures of the distal radius［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(1):79-86．