跟骨骨折術(shù)后療效影響因素的相關(guān)分析

趙 奇，劉世清，明江華，周 炎，廖 琦，張 春，楊 越

跟骨骨折是足部常見(jiàn)損傷，以青壯年傷者居多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。跟骨骨折的治療方法多種多樣，但術(shù)后效果一直難以令人滿意，這與跟骨骨折治療的多種影響因素關(guān)聯(lián)。目前，對(duì)跟骨骨折術(shù)后療效的影響因素分析，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但相關(guān)文獻(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)各有不同［2］。本研究回顧性分析2010年2月～2012年2月我院手術(shù)治療78例86足跟骨骨折的臨床病例資料，探討影響跟骨骨折術(shù)后療效的相關(guān)因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組78例(86足)，男性50例(54足)，女性28例(32足);年齡28～65歲，平均42．5歲。致傷原因:高處墜落傷54例，道路交通傷24例。左側(cè)46足，右側(cè)40足;骨折按Sanders分型:Ⅱ型30足，Ⅲ型35足，Ⅳ型21足。閉合性骨折68例，開(kāi)放性骨折18例;傷后2周內(nèi)手術(shù)65例69足，2周后手術(shù)13例17足。術(shù)前常規(guī)攝跟骨正軸位X線及CT三維重建檢查。

2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)于閉合性骨折患者，手術(shù)時(shí)機(jī)以局部皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時(shí)為宜，取跟骨外側(cè)“L”形或斜型切口，骨膜下銳性分離軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)中恢復(fù)跟骨高度、寬度及B?hler角，并撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，根據(jù)復(fù)位后骨質(zhì)缺損情況選擇自體髂骨、異體骨或人工骨植骨。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，確定骨折復(fù)位質(zhì)量及克氏針支撐固定或異型鋼板內(nèi)固定效果，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，根據(jù)受傷時(shí)間及創(chuàng)面污染程度確定具體的手術(shù)方案，對(duì)于創(chuàng)面清潔、8 h內(nèi)就診患者，手術(shù)采取徹底清創(chuàng)，一期行骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù);對(duì)于創(chuàng)面污染嚴(yán)重、就診時(shí)間超過(guò)8 h患者行局部清創(chuàng)縫合處理，待創(chuàng)口條件良好后二期行內(nèi)固定治療。

3 術(shù)后處理

患肢抬高，傷肢石膏外固定，囑患者術(shù)后早期行足趾屈伸活動(dòng)，24～48h拔除引流。閉合性骨折患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，開(kāi)放性骨折患者應(yīng)用抗生素5～7d，并根據(jù)傷口愈合情況選擇是否延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)X線及CT檢查結(jié)果，確定患肢負(fù)重時(shí)間。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

78例86足患者通過(guò)門診復(fù)查、電話、E-mail、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行隨訪。根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu):無(wú)疼痛，行走正常，恢復(fù)原來(lái)工作，評(píng)分90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來(lái)工作，評(píng)分75～89分;可:跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動(dòng)者需改變工種，評(píng)分50～74分;差:術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵直，殘疾評(píng)分＜50分。賦值時(shí)優(yōu)、良為0;可、差者為1。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

先采用單因素分析，對(duì)年齡、性別、骨折類型、開(kāi)放與閉合、手術(shù)時(shí)機(jī)、切口類型、手術(shù)方式、關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位效果、是否植骨、術(shù)后B?hler角、部分負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析，初步篩選出相關(guān)因素，再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

78例86足隨訪18～26個(gè)月，評(píng)價(jià)結(jié)果:優(yōu)47足，良18足，可13足，差8足，優(yōu)良率75．6%。對(duì)影響跟骨骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析表明:骨折類型、開(kāi)放與閉合、手術(shù)時(shí)機(jī)、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后B?hler角、部分負(fù)重時(shí)間6個(gè)因素有顯著意義(P＜0．05)(表1)。

Logistic多因素回歸分析表明:骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、關(guān)節(jié)面復(fù)位效果、術(shù)后B?hler角4個(gè)因素是影響跟骨骨折手術(shù)療效的主要指標(biāo)(P＜0．05)(表2)。

典型病例見(jiàn)圖1。

表1 影響跟骨骨折術(shù)后療效相關(guān)因素的單因素分析

表2 Logistic回歸分析模型

圖1 患者男性，28歲，高處墜落傷致左跟骨骨折。a、b．術(shù)前正、側(cè)位X線片;c～f．內(nèi)側(cè)、外側(cè)、下方、上方不同視角的CT三維重建;g、h．術(shù)中切口及保護(hù)皮緣的方式;i．術(shù)中透視圖;j．術(shù)后關(guān)閉切口放置引流

討 論

對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，但其臨床療效仍有待提高。以下對(duì)影響跟骨骨折療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為提高臨床療效提供依據(jù)。

1 骨折類型

跟骨骨折有多種分型，包括Essex-Lopresti、Atkins、Zwipp、Tscherne、Sanders、AO-ICI等，最常用的為Sanders分型。Sanders分型是基于冠狀面CT掃面，兩條線于距下關(guān)節(jié)面的最寬處，將距骨分為相等的三柱，再加上第三條線(后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè))把后平面分成潛在的內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)三塊，這三塊與載距突一起組成潛在的四塊關(guān)節(jié)骨塊。而跟骨骨折常見(jiàn)的受傷機(jī)制為:過(guò)大的軸向荷載導(dǎo)致跟骨距后關(guān)節(jié)面旋前，應(yīng)力集中縱向加壓于跗骨竇，原始骨折線經(jīng)過(guò)跟骨體部，將跟骨分為前后兩部分;隨著軸向荷載的增加，繼續(xù)作用于跟骨后部，二次骨折線可能行于跟骨結(jié)節(jié)與后關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)之間，或者行于跟骨結(jié)節(jié)下方的后跟表面。粉碎越嚴(yán)重，表明其受到的軸向荷載越大，復(fù)位越困難，術(shù)后功能恢復(fù)往往不理想。將SandersⅡ型和Ⅲ型損傷歸為一組，較SandersⅣ型損傷受到的外力作用小，其預(yù)后也較之滿意。Huang等［3］研究表明SandersⅡ型及Ⅲ型采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定優(yōu)良率可達(dá)84．6%，而SandersⅣ型復(fù)位困難，療效欠佳;Schepers［4］甚至建議行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療SandersⅣ型跟骨骨折，但有待更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持其提供的治療方案。本研究SandersⅡ、Ⅲ型及SandersⅣ型跟骨骨折優(yōu)良率分別為89．23%、33．33%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic回歸模型中P值為0．003，與術(shù)后療效相關(guān)。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)跟骨骨折預(yù)后有著重要影響。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后深部感染的發(fā)生率為13．5%～21%，而在皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時(shí)手術(shù)，可以減少皮膚不愈合、感染等相關(guān)并發(fā)癥。跟骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，軟組織損傷大多嚴(yán)重，術(shù)前采取相應(yīng)的處理措施，局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)，呈現(xiàn)“皺皮征”需7～12d。由于跟骨大多為松質(zhì)骨，跟骨骨折超過(guò)3周后壓縮的松質(zhì)骨結(jié)合緊密，骨折間隙纖維骨痂連結(jié)，撬撥復(fù)位難以恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，影響術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后療效。然而，Ho等［5］對(duì)50例53足閉合性跟骨骨折行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療患者進(jìn)行回顧性分析，將手術(shù)時(shí)機(jī)分為早(3d內(nèi))、中(3～10d)、晚(＞10d)三組，結(jié)果顯示由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的跟骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)并不影響術(shù)后感染率，早期手術(shù)可能更有利于患者。與此同時(shí)，作者也指出其中的不足，即病例數(shù)太少、設(shè)計(jì)尚存缺陷(均為同一個(gè)術(shù)者、同一設(shè)備)，需要多中心、大樣本、設(shè)計(jì)更合理的研究來(lái)證實(shí)這一觀點(diǎn)。

3 關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量

跟骨是足部最大的跗骨，有4個(gè)關(guān)節(jié)面，分別是前距、中距、后距及跟骰關(guān)節(jié)面，前三者組成距下關(guān)節(jié)。跟骨骨折占全身骨折的2%，而累及跟骨關(guān)節(jié)面的骨折占75%。跟骨骨折線常涉及跟距關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面分離、壓縮或塌陷。跟骨骨折的治療通過(guò)手法復(fù)位、撬撥、植骨抬高等以重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)、寬、高度及B?hler角。Buckley等和Wang等［6-7］認(rèn)為復(fù)位后關(guān)節(jié)面＜3mm的移位可以認(rèn)定為近似解剖復(fù)位，且數(shù)據(jù)顯示復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位＜3mm組術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于≥3mm組。本研究也表明:復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位＜3mm組和≥3mm組優(yōu)良率分別為87．69%、38．10%。因此，跟骨骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量對(duì)術(shù)后療效的影響是肯定的。

4 術(shù)后B?hler角

眾多的影像學(xué)參數(shù)可以用來(lái)描述跟骨骨折，包括Gissane角、跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度等，而B?hler角應(yīng)用更為廣泛，可以將其作為量化跟骨骨折移位的一項(xiàng)重要指標(biāo)。Isaacs等［8］報(bào)道B?hler角＜25°時(shí)診斷跟骨骨折的特異性可達(dá)82%。B?hler角是跟骨側(cè)位X線片上后關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)分別與前關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)之間連線的夾角，正常為25°～40°。從某種程度上講，術(shù)前B?hler角與關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重性相關(guān)，而術(shù)后B?hler角可預(yù)測(cè)術(shù)后功能恢復(fù)情況。但I(xiàn)brahim等［9］將56例跟骨骨折患者隨機(jī)分為非手術(shù)治療組及手術(shù)治療組，最終26例患者獲15年隨訪，結(jié)果表明:B?hler角與功能恢復(fù)并無(wú)直接相關(guān)性。這一結(jié)論似乎與主流觀點(diǎn)不一致，原因可能在于失訪率過(guò)高，得出的結(jié)論存在一定局限性。

5 其他

Ding等［10］對(duì)479例跟骨骨折鋼板內(nèi)固定治療患者術(shù)后傷口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素研究中，也未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與其并發(fā)癥有關(guān)，即使本研究與Ding等的研究最終臨床指標(biāo)不同，但方法學(xué)上類似。同樣，采用何種內(nèi)固定也并非術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，使得跟骨骨折術(shù)后早期功能鍛煉成為可能，但由于跟骨為松質(zhì)骨，骨折大多粉碎，且跟部為足后方唯一的附力點(diǎn)，短期內(nèi)骨折的修復(fù)難以達(dá)到相應(yīng)的強(qiáng)度，遂早期負(fù)重行走容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，主要表現(xiàn)為跟骨高度下降及B?hler角改變。其原因可能為:跟骨骨折術(shù)后負(fù)重時(shí)間應(yīng)遵循由部分負(fù)重到完全負(fù)重的過(guò)渡，完全負(fù)重時(shí)間6～9個(gè)月為宜，無(wú)論是8周內(nèi)負(fù)重或者8周后負(fù)重，開(kāi)始階段均為部分負(fù)重，而部分負(fù)重的強(qiáng)度因個(gè)體差異不盡相同，強(qiáng)度大會(huì)導(dǎo)致復(fù)位的丟失，強(qiáng)度小不足以抗拒內(nèi)固定的把持力，從而對(duì)復(fù)位效果影響較小。選擇何種手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣及熟練程度靈活運(yùn)用，術(shù)中注意軟組織保護(hù)即可。對(duì)于是否需要植骨，一直存在爭(zhēng)議［11］。Singh和Vinay［11］對(duì)390例跟骨骨折患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)是否植骨分為A(植骨組202例)、B(非植骨組188例)兩組，結(jié)果表明:A組較B組B?hler角復(fù)位效果好、完全負(fù)重時(shí)間早。閉合性骨折與開(kāi)放性骨折因處理方式的不同，其結(jié)果相差較大。除了污染輕、創(chuàng)面小的開(kāi)放性骨折，我們均選擇二期手術(shù)，正因?yàn)槿绱耍_(kāi)放性骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)均都超過(guò)2周，上述已探討手術(shù)時(shí)機(jī)的重要性，在此不再贅述。可以理解閉合組與開(kāi)放組優(yōu)良率上的差異(分別為80．88%、55．56%)，但Logistic回歸模型并未顯示其為影響骨折術(shù)后功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(P=0．751，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，對(duì)其中的原因試作分析:并非所有的開(kāi)放性跟骨骨折都二期手術(shù)治療，對(duì)于污染輕、創(chuàng)面小的骨折我們依然選擇一期手術(shù)，本研究中有4例此類患者。另外，并非所有開(kāi)放性骨折均為SandersⅣ型骨折(本研究有5例開(kāi)放性骨折屬于SandersⅣ型)，而SandersⅣ型骨折為影響術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素，綜合效應(yīng)后，其并不與術(shù)后療效相關(guān)。

綜上所述，骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后B?hler角為影響跟骨骨折術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素，臨床上盡量避免影響療效的不利因素，有助于提高手術(shù)療效。

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