姚紹平，孫先潤，李維朝，高國璽，黃 琨，郭 偉，黃 杰，萬云鵬

·論 著·

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定療效分析

姚紹平，孫先潤，李維朝，高國璽，黃 琨，郭 偉，黃 杰，萬云鵬

目的回顧分析老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的人工股骨頭置換、股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定的療效。方法66例股骨骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的老年患者分別行骨水泥型人工股骨頭置換31例和PFNA內(nèi)固定35例,比較兩組平均手術時間、圍手術期平均出血量、平均患肢完全負重時間，Harris髖關節(jié)功能評分。術后隨訪12～27個月,平均21個月。結(jié)果人工股骨頭置換組平均手術時間(60±16)min,圍手術期平均出血量500ml，平均患肢完全負重時間6d。 Harris髖關節(jié)功能評分： 優(yōu)28例，良3例，差0例；優(yōu)良率100%，平均住院費用(38846±5329.6)元。PFNA組平均手術時間(79±13)min，圍手術期平均出血量514ml，平均患肢完全負重時間32d。Harris髖關節(jié)功能評分: 優(yōu)25例，良6例，差4例； 優(yōu)良率88.6%，平均住院費用(36126±6316.6)元。手術時間、平均負重時間、Harris評分兩組間比較有顯著差異(P<0.05)。圍手術期出血量和平均住院費用比較無顯著差異(P>0.01)。結(jié)論兩種方式均能很好地治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但人工股骨頭在術后髖部疼痛緩解、早期下床、功能鍛煉方面具有明顯的優(yōu)勢。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 股骨頭置換； 內(nèi)固定； 老年

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨近端最常見的骨折之一,患者多為老年,且骨折類型多為不穩(wěn)定骨折,占髖部骨折的31%～51%[1]。為使患者早期下床活動、改善術后功能,特別是老年患者,減少因長期臥床引起的并發(fā)癥,降低病死率,在患者全身條件允許的情況下,應盡早手術治療已得到廣大臨床骨科醫(yī)師的廣泛認同。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療有多種選擇，包括髓外固定如動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)、倒打股骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)等，髓內(nèi)固定如Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、新一代股骨近端髓內(nèi)釘(INTERTAN)等[2-4]，目前臨床上PFNA應用較多。對于中青年患者采用PFNA內(nèi)固定能很好解決股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，但對于中重度骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的老年患者，仍然有醫(yī)生認為采用人工股骨頭相比上述內(nèi)固定而言有較大的益處[5]，本文主要針對PFNA和人工股骨頭兩種方式的療效進行對比和分析，從而對治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折如何選擇有效的術式,取得最佳療效進行評估和分析。

臨床資料

1一般資料

選擇2008年1月～2012年1月我院骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標準： (1) 年齡>75歲; (2) 受傷前肢體活動能力正常; (3) 單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，骨折類型按Evans分類： Ⅲ～Ⅳ型，均為不穩(wěn)定型骨折; (4) 伴有不同程度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松情況依據(jù)Singh股骨骨小梁分級系統(tǒng)Ⅱ～Ⅳ級。符合條件者共有66例，男性27例，女性39例； 年齡75～96歲，平均79.5歲。分為兩組,即PFNA組35例,人工股骨頭置換組31例。骨折類型按Evans分型系統(tǒng)： Ⅲ型48例，Ⅳ型18例(表1)。兩組患者受傷原因主要為摔傷,均為閉合性骨折。

表1 骨折分型和手術方式

2植入材料

PFNA組： 鈦質(zhì)材料(山東威高公司)，承力點為股骨干中軸，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性、縮短了力臂，在同樣負荷下抗壓、抗拉及控制旋轉(zhuǎn)能力更好。人工股骨頭組： 采用進口雙極人工股骨頭(德國link公司)。

3方法

麻醉及手術方法： 46例(70%)腰硬聯(lián)合麻醉，20例(30%)全麻，平均手術時間從切開皮膚至關閉傷口計算。手術方法： PFNA組，采用閉合復位，PFNA內(nèi)固定。人工股骨頭置換組，采用髖關節(jié)后側(cè)入路，行人工股骨頭置換。收集圍手術期出血量(包括整個手術過程中總的顯性出血量及術后負壓引流量); 采用Harris髖關節(jié)功能評分方法[7-8]，包括疼痛(44分)，功能(47分)，下肢畸形(4分)，髖關節(jié)活動范圍(5分)等4項。滿分為100分，90分以上為優(yōu)，80分以上為較好，70分以上為良，低于70分為差。

4主要觀察指標

(1) 手術時間； (2) 圍手術期出血量； (3) 術后髖關節(jié)功能； (4) 患肢完全負重時間； (5) 骨折愈合時間； (6) 術后長期隨訪并發(fā)癥情況； (7) 平均住院日； (8) 平均住院費用。

5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗，P<0.05作為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

1手術時間、出血量、患肢完全負重時間

人工股骨頭置換組手術時間為45～79min，平均(60±16)min； PFNA組手術時間為53～91min，平均(78±13)min； 人工股骨頭置換組平均手術時間較PFNA組縮短18min，兩組比較差異無顯著性意義。人工股骨頭置換組術中平均出血量500ml,PFNA組術中平均出血量514ml，兩組比較差異無顯著性意義。鼓勵所有患者在術后第2d開始股四頭肌等長收縮功能訓練，因骨水泥型人工股骨頭置換的特殊性，大多數(shù)人工股骨頭置換組患者平均在第6d開始患肢完全負重，而PFNA組患者平均完全負重時間為32d，兩者有顯著差異(表2)。

2療效結(jié)果

(1) PFNA組1例出現(xiàn)下肢短縮>2cm，人工股骨頭置換組未出現(xiàn)患肢短縮病例。人工股骨頭置換組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，PFNA組1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。兩組隨訪期內(nèi)均無死亡，無統(tǒng)計學意義。(2) 按照Harris療效評定： 人工股骨頭置換組優(yōu)28例，良3例，差0例； 優(yōu)良率100%。PFNA組優(yōu)25例，良6例，差4例； 優(yōu)良率88.6%。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。(3) 平均住院日： PFNA組(19.0±8)d，人工股骨頭置換組(18.0±7)d，兩組比較無顯著性差異。(4) 平均住院費用： PFNA組(36126±6316.6)元,人工股骨頭置換組(38846±5329.6)元,兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術中術后各指標比較

a b c d

圖1 患者女性，96歲，左髖關節(jié)置換，左股骨粗隆間骨折。a.術前X線片； b.術后X線片； c.術后5d X線片； d.術后5d下床活動

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術治療需長時間臥床休息,易出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。若無絕對手術禁忌證應積極采取手術治療。Sadowski等和沈海敏等[6-7]報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療病死率達34．6%，而采用手術內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%,股骨轉(zhuǎn)子間骨折堅強內(nèi)固定和早期活動被認為是標準的治療方法。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA 具有手術時間短、出血量少的優(yōu)勢，使用后患者的功能恢復較好，已成為目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的“金標準”。但對于老年患者，骨質(zhì)疏松嚴重，斷端的加壓作用下降，骨折愈合時間延長，在骨折愈合的過程中容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。同時，手術時對于股骨頭頸部螺旋刀片位置要求較高，而且骨折復位要求也較高。另外,PFNA螺旋刀片雖抗旋轉(zhuǎn)能力尚可，但螺旋刀片仍有股骨頭切出的風險[8]。PFNA手術擴髓時髓腔血管破壞,手術的內(nèi)在失血仍然較大。內(nèi)固定失敗后多采用人工股骨頭置換術，既加重患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,又增加二次手術的風險及難度。同時，翻修術后療效較一期行置換術者差[9-10]。

與PFNA內(nèi)固定術比較,人工股骨頭置換術具有明顯的優(yōu)點： (1) 可早期離床活動,減少長期臥床所造成的各種并發(fā)癥，療效確切，多數(shù)患者的傷肢功能可恢復到傷前水平。當然,行人工股骨頭置換術也存在較多困難，由于大、小轉(zhuǎn)子移位畸形及骨質(zhì)缺損而增加手術難度，使人工股骨頭置換過程中失去重要的骨性標志。(2) 術中髖外旋肌以及臀中、小肌的損傷，甚至骨折移位造成的肌肉短縮，使收縮力量變小，周圍的關節(jié)囊損傷，均可以造成關節(jié)周圍組織的緊張度變小，關節(jié)周圍肌肉力量的協(xié)調(diào)變差，有引起關節(jié)脫位的傾向[11]。

對于中重度骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的老年患者，行人工股骨頭置換術要求手術醫(yī)生有良好的基本功和人工股骨頭置換技術。術中如何確定假體、前傾角及肢體長度恢復成為手術的關鍵。大多數(shù)學者將大、小轉(zhuǎn)子骨折塊先解剖復位,用克氏針及鋼絲固定，根據(jù)此標志截骨、定位假體前傾角； 對于粉碎嚴重無法保留的小轉(zhuǎn)子及股骨距可切除備植骨用，用骨水泥塑形股骨距托住假體,再將股骨距及小轉(zhuǎn)子碎塊拼植于骨水泥外,通過外骨痂達到愈合； 轉(zhuǎn)子間骨折粉碎段涉及股骨中上段,影響假體柄穩(wěn)定性時,宜用帶股骨距長柄假體[12]。我們對于粉碎性骨折，如果是骨折線接近股骨頸基底部，一般情況下大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復位比較容易，如果是粉碎性骨折并且骨折線位于轉(zhuǎn)子下部或是逆轉(zhuǎn)子方向時，甚至大、小轉(zhuǎn)子骨折塊也呈粉碎，大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復位比較困難，植入假體時主要參考植入時的體位，股骨距下部的走向，大轉(zhuǎn)子的位置，植入假體才能夠符合其生物力學； 對粉碎性骨折并且骨折線位于轉(zhuǎn)子下部或是逆轉(zhuǎn)子方向時，均采用帶股骨距的長柄假體以盡最大可能保持假體的穩(wěn)定。本組使用帶股骨距的長柄假體的患者，術后髖關節(jié)功能恢復良好。對于肌肉短縮，關節(jié)囊損傷，關節(jié)周圍緊張度變小、肌肉力量的協(xié)調(diào)變差，容易引起關節(jié)脫位，術中注意保護好關節(jié)囊的完整性，注意縫合后部關節(jié)囊并盡量將關節(jié)周圍的肌肉組織縫合到原位，尤其是在大轉(zhuǎn)子上鉆孔使髖外旋肌群的復位，也會直接影響到關節(jié)的穩(wěn)定性和術后的功能恢復。

行人工股骨頭置換，術后3～6d即可下床活動，術后近期、遠期髖關節(jié)Harris評分較PFNA組有明顯優(yōu)勢，髖關節(jié)功能恢復較PFNA組好。但是對于年齡<75歲且骨折適合閉合復位的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者仍以PFNA內(nèi)固定為宜。

綜上所述，作者認為兩種方式均能很好地治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但雙極人工股骨頭在術后髖部疼痛緩解、早期下床、功能鍛煉方面具有明顯的優(yōu)勢。

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EfficacyanalysisofartificialfemoralheadreplacementandinternalfixationwithPFNAinthetreatmentofunstablefemoralintertrochantericfracture

YAOShao-ping,SUNXian-run,LIWei-chao,GAOGuo-xi,HUANGKun,GUOWei,HUANGJie,WANYun-peng

(Department of Orthopedics,First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the efficacy between artificial femoral head replacement and internal fixation with PFNA in the treatment of osteoporotic unstable femoral intertrochanteric fracture.MethodsThere were 66 elderly patients with osteoporotic unstable femoral intertrochanteric fracture. Totally 31 cases accepted artificial femoral head replacement with bone cement and 35 cases accepted internal fixation with PFNA. The average operative time,average perioperative blood loss,the average time to full weight-bearing and Harris hip score in two groups were compared. All patients were followed up for 12 to 27 months,with an average of 21 months.ResultsIn artificial femoral head replacement group,the average operation time was(60±16)min,the average blood loss amount during operation was 500ml and the average weight-bearing time was 6 days. According to Harris score,28 cases were excellent(90.3%)and 3 cases were good(9.7%). The average hospitalization expense was(38846±5329.6)yuan. In PFNA group,the average operation time was(79±13)min. The average blood loss amount during operation was 514 ml and the average weight-bearing time was 32 days in PFNA group. According to Harris score,the patients with PFNA internal fixation were excellent in 27 cases(77.1%),good in 7 cases(20.0%)and poor in 1 case(2.9%). The average hospitalization expense was(36126±6316.6)yuan in PFNA group. There was significant difference(P<0.05)in average operation time,average weight-bearing time and Harris score between two groups. The average bleeding and the average hospitalization expense showed no significant difference(P>0.05).ConclusionBoth ways are effective for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture. Artificial femoral head replacement has obvious advantages on pain relief,early ambulation and functional exercise after operation.

femoral intertrochanteric fracture; femoral head replacement; internal fixation; elderly

1009-4237(2015)02-0131-04

R 683.42

A

650032 云南 昆明,云南省第一人民醫(yī)院骨科

孫先潤，E-mail:318627988@qq.com

2014-10-18；

2014-12-04)

(本文編輯： 黃小英)