李隨麗

多發(fā)傷是與單發(fā)傷相對(duì)而言，是單一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷。多發(fā)傷嚴(yán)重程度:視損傷嚴(yán)重度(ISS)值而定，凡ISS＞16分的為嚴(yán)重多發(fā)傷［1］。多發(fā)傷患者常伴隨一系列全身反應(yīng)，要求檢查評(píng)估快速、精確。傳統(tǒng)的X線檢查或單一超聲檢查難以對(duì)傷情進(jìn)行全面評(píng)估，而且隱匿性損傷的發(fā)生率顯著上升。多排螺旋CT具有速度快、范圍大、精度高以及先進(jìn)、快速的強(qiáng)大后處理軟件，是目前創(chuàng)傷患者傷情評(píng)估的理想檢查工具。多發(fā)傷患者全身行64排128層螺旋CT增強(qiáng)掃描使隱匿性損傷得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為搶救患者生命贏得了時(shí)間，從而有效降低多發(fā)傷患者的死亡率［2］。在進(jìn)行螺旋CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中要加強(qiáng)護(hù)理觀察和監(jiān)護(hù)，妥善處理出現(xiàn)的各種問(wèn)題，才能快速、順利完成掃描，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。筆者對(duì)我科2011年1月～2013年5月112例多發(fā)傷患者在CT增強(qiáng)掃描中護(hù)理和檢查治療情況進(jìn)行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料 本組112例，男性78例，女性34例;年齡4～81歲，平均46歲。致傷原因:道路交通傷75例，刀刺傷23例，重物砸傷9例，高處墜落傷3例，其他2例。受傷部位:顱腦損傷57例，胸部損傷32例，腹部損傷49例，脊柱骨關(guān)節(jié)損傷21例。

2 方法

2.1 掃描方法 采用美國(guó)通用電氣(GE)公司LightSpeed 64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行可疑損傷部位的大范圍掃描，掃描參數(shù):120KV，智能毫安技術(shù)200～500mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0．6S，螺距0．984∶1，原始采集層厚0．625mm，層距0．625，圖像重建層厚5mm，層距5mm，掃描時(shí)間8s左右。使用美國(guó)ACIST生產(chǎn)的雙筒高壓注射器操作系統(tǒng)，它由主機(jī)、注射頭和帶顯示觸摸屏的操作臺(tái)組成，高壓筒為C、S兩筒，規(guī)格均為200ml;18～22G，Y型一次性套管留置針。造影劑均為非離子型，主要為300mg/ml的碘海醇，注射速度1．8～5ml/s，用量60～100ml。

2.2 觀察與護(hù)理

2.2.1 增強(qiáng)掃描前的準(zhǔn)備

2.2.1.1 急救物品、藥品準(zhǔn)備 由于多發(fā)傷患者病情重、急、變化快，臨床癥狀復(fù)雜，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救，所以必須備用各種急救藥品和物品，定期檢查更換以備急用。

2.2.1.2 患者的準(zhǔn)備 創(chuàng)傷患者到達(dá)CT室，護(hù)士快速接診，監(jiān)測(cè)生命體征，快速建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，并給予氧氣吸入，保暖以及固定傷肢，配合醫(yī)生進(jìn)行傷情初步評(píng)估，如患者意識(shí)、神態(tài)、配合能力及生命體征是否平穩(wěn)，以評(píng)估是否適合進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。確定增強(qiáng)檢查方案后，告知患者或其監(jiān)護(hù)人，簽署增強(qiáng)檢查同意書(shū)。

2.2.1.3 加強(qiáng)心理護(hù)理 多發(fā)傷患者由于突如其來(lái)的打擊，傷情重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，患者心理處于極度恐懼狀態(tài)，求生欲望強(qiáng)，同時(shí)患者家屬也非常著急。因此患者送入檢查室時(shí)，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)安慰患者，告知注意事項(xiàng)，如檢查時(shí)用藥一過(guò)性發(fā)熱，機(jī)器高速旋轉(zhuǎn)的噪音，向患者解釋?zhuān)怪e極配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)護(hù)理人員的言行、態(tài)度及行為緩解患者和家屬的緊張心理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高增強(qiáng)掃描的成功率。

2.2.1.4 指揮協(xié)助搬抬患者 將平車(chē)與檢查床平衡放置，利用平車(chē)上的床單移動(dòng)患者，做到輕、穩(wěn)、快地將患者移到掃描床上，對(duì)懷疑有骨折的患者應(yīng)避免拖拉骨折部位而造成骨折斷端移位，刺傷周?chē)?、神?jīng)加重傷情。對(duì)懷疑有椎體骨折的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，做好固定后再移動(dòng)，防止因搬運(yùn)不當(dāng)造成脊髓損傷，影響患者呼吸或肢體癱瘓。掃描前護(hù)士檢查患者身上的各種管道，并妥善放置，防止管道打結(jié)、脫落，保持靜脈通道暢通，取下患者身上可能引起偽影的物件并交由家屬或由專(zhuān)人妥善保管［2］。

2.2.1.5 建立靜脈通道 連接高壓注射器，排盡空氣;穿刺血管成功后，固定好Y型靜脈留置導(dǎo)管針，排盡空氣，鏈接高壓螺旋連接管，將高壓注射頭傾斜45°備用。設(shè)置注射速率為1．8～5ml/s。注射前先注射生理鹽水10～20ml，流速與造影劑速度相同，觀察穿刺部位有無(wú)滲漏。此時(shí)，整個(gè)注射系統(tǒng)處于待機(jī)狀態(tài)，CT掃描時(shí)可同步在操作臺(tái)上下指令開(kāi)始注藥，直到掃描完畢。

2.2.2 增強(qiáng)掃描時(shí)的護(hù)理 注藥時(shí)從顯示屏壓力曲線的平穩(wěn)度判斷有無(wú)藥液滲漏，開(kāi)啟對(duì)講系統(tǒng)，患者隨時(shí)可以反映不適情況。通過(guò)鉛玻璃觀察患者生命體征變化，并與注射造影劑前對(duì)比，一旦判斷藥液滲漏或過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止注藥，給予對(duì)癥處理，并做好記錄。在整個(gè)增強(qiáng)掃描過(guò)程中，護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作程序，對(duì)穿刺、固定、吸藥、連接、排氣、試注水、注射總量、流量、流速及持續(xù)注射時(shí)間等環(huán)節(jié)檢查完好，確保無(wú)誤。

2.2.3 增強(qiáng)掃描后的觀察 重點(diǎn)觀察生命體征，并且交待患者或家屬注意觀察有無(wú)皮膚遲發(fā)型不良反應(yīng)，如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)生。充分靜脈補(bǔ)液水化，加速造影劑的排泄，防止造影劑腎病。對(duì)造影劑滲漏者，抬高患肢，24h內(nèi)用50%硫酸鎂溶液局部冷敷，24h后為溫?zé)岱?，?duì)局部滲漏嚴(yán)重者還可加服地塞米松、非那根等抗組胺藥物，給予抗炎、抗感染等處理。并加強(qiáng)與臨床護(hù)士溝通，做好回訪工作，追蹤觀察檢查患者的情況，杜絕安全隱患。

3 結(jié)果 112例經(jīng)64排128層螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查，在CT平掃的基礎(chǔ)上新發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤1例，肺栓塞3例，脾挫傷7例，胰腺挫傷4例，肝挫傷8例，腎臟挫裂傷3例，小腸破裂3例，膀胱破裂4例，主動(dòng)脈夾層2例，上肢血管損傷2例，下肢血栓3例，下肢骨折致血管損傷6例。2例發(fā)生局部滲漏，其余病例均在5～8min內(nèi)完成CT增強(qiáng)掃描。本組病例中無(wú)空氣栓塞、心血管意外、嚴(yán)重不良反應(yīng)及靜脈炎發(fā)生。

討 論

多發(fā)傷患者因病情急、重、變化快、傷情復(fù)雜，為確保CT增強(qiáng)掃描的快速順利完成，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)按照醫(yī)院綠色通道要求，采取電話提前預(yù)約，CT室提前錄入患者信息;空出檢查設(shè)備，在檢查床上鋪上一次性檢查單，防止血液、嘔吐物、排泄物、分泌物滲漏，對(duì)設(shè)備性能的影響;多發(fā)傷患者多伴有不同程度的休克，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)使全身毛細(xì)血管處于收縮狀態(tài)，患者體溫低，要注意調(diào)節(jié)好室溫(24～26℃);準(zhǔn)備好急救藥品、物品。(2)對(duì)呼吸道分泌物多者，用吸引器吸出口腔、鼻腔、氣管里的分泌物，嘔吐物，血凝塊，保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入，嚴(yán)密觀察血氧飽和度(SpO2)以及皮膚顏色的變化;對(duì)躁動(dòng)、精神癥狀明顯而不能有效配合者適當(dāng)固定，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑，專(zhuān)人守護(hù)，防止墜床;對(duì)中、重度休克患者，且血壓持續(xù)下降，必須靜脈快速補(bǔ)充液體擴(kuò)容，使用升壓藥，維持有效循環(huán)血容量。在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行CT增強(qiáng)，確?；颊甙踩?3)穿刺血管的選擇:快速建立專(zhuān)用造影劑注射通道。由于高壓注射器注藥時(shí)壓力高、速度快，宜選擇粗而直，富有彈性，并能良好固定的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈竇、血管分叉處。(4)防止空氣栓塞以及造影劑滲漏:在檢查連接高壓注射器之前，要再次檢查穿刺針是否在血管內(nèi)，確定后方可連接高壓注射器，試注水，防止造影劑滲漏。注射前認(rèn)真檢查高壓注射器及連接管，排盡空氣，以防空氣栓塞，旋緊留置針和連接管的螺紋接頭，防止注藥時(shí)壓力過(guò)大，針頭與連接管脫落。保持管道通暢，注射前打開(kāi)留置針的小夾子。放高壓注射器于合適位置，使管道系統(tǒng)留有余地，以防過(guò)度牽拉造成針與連接管脫出。(5)心理護(hù)理是CT增強(qiáng)掃描檢查的必須環(huán)節(jié)，是保障掃描效果，減少不良反應(yīng)的重要手段。由于缺乏對(duì)增強(qiáng)掃描知識(shí)的了解，加上突如其來(lái)的打擊，患者常伴有不同程度的焦慮和恐懼心理，精神因素易誘發(fā)身體過(guò)敏反應(yīng)［3］，故在實(shí)施增強(qiáng)掃描前給予心理疏導(dǎo)，向患者及家屬講解CT增強(qiáng)掃描的目的，用藥的方法及檢查中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱，口中有藥味等，消除患者的不良情緒，從而取得患者的信任，主動(dòng)配合造影檢查，有利于檢查的順利進(jìn)行，提高影像質(zhì)量并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本組病例中，在注射造影劑時(shí)心率、呼吸加快4例，停止注射后恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)，考慮與注射造影劑引起全身發(fā)熱有關(guān)。3例躁動(dòng)患者均合并有腦挫傷，意識(shí)不清，配合困難，用約束帶固定肢體，專(zhuān)人守護(hù)，防止墜床，遵醫(yī)囑靜脈推注安定5～10mg，20%甘露醇快速靜脈滴注后成功完成檢查。3例發(fā)生局部滲漏，其中1例有少量滲漏，未予處理，2例因滲漏范圍在3～5cm，早期局部冷敷，24h后改為熱敷，同時(shí)使用0．05%地塞米松局部濕敷，并抬高患肢。經(jīng)處理后，患者于48h后腫脹范圍明顯減小甚至消失，無(wú)皮膚壞死癥狀發(fā)生。檢查中有效給氧，補(bǔ)液、升壓等生命支持技術(shù)的運(yùn)用，是確保安全檢查的關(guān)鍵。但是當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂，不能承受增強(qiáng)檢查時(shí)，采取“先救命，后診治”原則［4］，不可盲目注射造影劑。64排螺旋CT對(duì)多發(fā)傷患者在不移動(dòng)體位的情況下，快速進(jìn)行全身增強(qiáng)掃描，避免了隱匿性損傷的漏檢，在短時(shí)間內(nèi)全面了解傷情，醫(yī)生根據(jù)損傷的輕、重、緩、急，制定出相應(yīng)的治療方案，使多發(fā)傷患者得到全面準(zhǔn)確的診治，大大提高了多發(fā)傷患者救治的成功率，同時(shí)，對(duì)CT室醫(yī)、技、護(hù)要求更高。總之，要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，需全體工作人員共同努力，檢查過(guò)程中的護(hù)理配合尤為重要。創(chuàng)建和諧、團(tuán)結(jié)的工作氣氛，優(yōu)美、舒適的環(huán)境，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，均有利提高影像的診斷水平。

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