前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面臨床護(hù)理體會(huì)

作者單位:650032昆明，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所

周智，李俊竹，呂乾，李霞，徐曉燕

[關(guān)鍵詞]手指；皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；護(hù)理

手指皮膚缺損是骨科常見損傷，缺損后肌腱、骨質(zhì)外露，如治療不當(dāng)，后期會(huì)出現(xiàn)貼骨斑痕、肌腱嚴(yán)重粘連等問題。目前，穿支游離皮瓣的臨床護(hù)理方法主要以術(shù)后觀察皮瓣血液循環(huán)為主，往往對(duì)患者心理因素、疼痛、體位等對(duì)皮瓣存活的影響重視不足。2010年2月～2013年10月，我病區(qū)采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)23例手指皮膚軟組織缺損患者，在穿支游離皮瓣常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期實(shí)施細(xì)化護(hù)理措施，取得滿意療效。

1資料與方法

1.1病例資料 本組23例，其中男18例，女5例，年齡21~43歲；致傷原因：電鋸傷16例，機(jī)器絞傷4例，刀傷1例，重物擠壓傷2例；損傷部位：拇、中、環(huán)指指背皮膚缺損、肌腱及骨外露12例，示指指背皮膚缺損、肌腱、骨外露8例，示指橈側(cè)皮膚缺損、肌腱、骨外露3例；創(chuàng)面面積3.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×3.5 cm；傷后至手術(shù)時(shí)間4~7 d。均采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)治療。

1.2術(shù)前護(hù)理

1.2.1心理護(hù)理 在患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估病情，了解其生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)收入、受傷原因和社會(huì)關(guān)系等，給予心理疏導(dǎo)，有針對(duì)性地溝通，取得患者信任，減少患者顧慮，使之主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2飲食護(hù)理 了解患者飲食習(xí)慣，結(jié)合當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況給予合理調(diào)整，糾正不良飲食習(xí)慣，給予富含纖維素、高蛋白、粗纖維食品，禁食辛辣刺激食物，防止血管痙攣。

1.2.3供、受區(qū)的護(hù)理 (1)主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解擬取穿支皮瓣血管及供區(qū)皮膚情況，術(shù)前3 d做好周圍皮膚護(hù)理，禁做有創(chuàng)操作，并對(duì)該區(qū)域做好保護(hù)。(2)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面滲血、滲液、皮溫等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，以便得到及時(shí)處理，配合醫(yī)生做好抗感染治療。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1一般護(hù)理 將患者安置在安靜、有空調(diào)的病房，保持室溫在25～28 ℃，濕度在50%～60%，40～60 W護(hù)架烤燈局部持續(xù)24 h保暖，病房?jī)?nèi)禁煙，減少探視，做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

1.3.2體位護(hù)理 患者取平臥位，因指部穿支皮瓣面積小，吻合血管細(xì)，靜脈回流欠佳，因此，要適當(dāng)抬高患指高于心臟3~4 cm。翻身時(shí)防止?fàn)坷蛪浩?，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理過程中避免刮碰，動(dòng)作輕柔。

1.3.3皮瓣觀察 (1)皮瓣的顏色：觀察時(shí)先評(píng)估病房光線是否適宜，與健側(cè)皮膚進(jìn)行對(duì)比，避免外界因素干擾。正常皮瓣顏色較為紅潤(rùn)或稍紅于健側(cè)，如皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為青紫、暗紅，則提示皮瓣靜脈回流受阻；如皮瓣顏色變?yōu)樯n白，則提示動(dòng)脈血管痙攣。(2)皮瓣的腫脹程度：正常皮瓣術(shù)后均有輕微腫脹，2 d后逐漸緩解。如皮瓣腫脹明顯且有水皰或出現(xiàn)皮膚干癟，皮紋明顯增多，都提示出現(xiàn)血管危象，要立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理并準(zhǔn)確記錄。(3)毛細(xì)血管充盈時(shí)間：用棉簽輕壓皮膚，如毛細(xì)血管回流過快或過慢，都提示血液循環(huán)不良，應(yīng)及時(shí)處理。(4)皮瓣溫度：正常皮溫應(yīng)在33~35 ℃，術(shù)后皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相等或略低于健側(cè)，若低于鄰近部位3~5 ℃，提示循環(huán)障礙。

1.3.4疼痛護(hù)理 采用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)或面部表情評(píng)分法(face rating scale，F(xiàn)RS)，根據(jù)分值采取護(hù)理措施，如：1~3分給患者聽音樂、看電視或叫他們做自己平時(shí)喜歡的事來轉(zhuǎn)移注意力；≥4分的患者要遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，觀察用藥效果和不良反應(yīng)并記錄。

1.3.5預(yù)防感染 嚴(yán)格陪伴探視管理，減少病房人員出入。工作人員換藥輕柔，嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后體溫變化及局部紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，早期處理。

2結(jié)果

23例皮瓣均存活，患者住院時(shí)間9~12 d，無皮緣壞死及感染?；颊呔@隨訪8~18個(gè)月。皮瓣外形、色澤、彈性恢復(fù)良好，耐摩擦，均不需Ⅱ期去脂整形，療效滿意，患者滿意度達(dá)98.9%。

3體會(huì)

3.1術(shù)前心理護(hù)理的重要性 手指皮膚缺損患者，不僅擔(dān)心手部外觀，往往對(duì)術(shù)后手指功能給生活和工作帶來的影響等方面更加擔(dān)憂，對(duì)手術(shù)期望值較高，常常產(chǎn)生急躁、焦慮、甚至傷心落淚等不良情緒。心理因素往往可以直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，有針對(duì)性地溝通，取得患者信任，可以使患者積極主動(dòng)配合治療。

3.2術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng) (1)體位:適當(dāng)抬高患指，這樣既保證動(dòng)脈供血，又保證靜脈回流[2]，促進(jìn)有效靜脈回流。(2)觀察皮瓣:血液循環(huán)障礙好發(fā)于術(shù)后24~72 h，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞或痙攣的重要指標(biāo)[3]。手指皮瓣面積較小，觀察時(shí)稍不注意就會(huì)被忽視，因此，對(duì)皮瓣進(jìn)行細(xì)致、有效的觀察，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，及時(shí)解除血循環(huán)障礙是皮瓣成活的關(guān)鍵[4]。(3)疼痛管理:疼痛不僅促使機(jī)體釋放5-羥色胺等縮血管物質(zhì)，使小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象[5]，而且因伴隨疼痛帶來的不良影響，如惡心、飲食睡眠欠佳、活動(dòng)障礙、情緒煩躁等不良情緒刺激，同樣會(huì)影響皮瓣的成活，因此，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，告知患者疼痛無需忍耐，一旦發(fā)生疼痛要主動(dòng)表達(dá)。同時(shí)，作為護(hù)理人員要仔細(xì)觀察患者面部表情，情緒變化，及時(shí)處理。

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(收稿日期:2014-12-11)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0431-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.034

中圖分類號(hào)R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:徐曉燕，E-mail：xxyljy2007527@163.com