普燕芳，趙 明

(1.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南昆明 650032；2.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院藥劑科 663000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

臨床藥師參與1例少見布魯菌感染患者的治療實(shí)踐*

普燕芳1，趙 明2

(1.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南昆明 650032；2.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院藥劑科 663000)

目的介紹臨床藥師通過詳細(xì)問診,協(xié)助醫(yī)生明確診斷，并參與擬定治療方案，發(fā)揮治療團(tuán)隊(duì)成員的作用。方法介紹臨床藥師參與1例少見布魯菌感染案例的診治過程。結(jié)果臨床藥師在獲知病原學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過詳細(xì)問診，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，并提供抗感染方案，給予患者治療全程監(jiān)護(hù)，最終實(shí)現(xiàn)治療安全有效。結(jié)論臨床藥師利用病原微生物學(xué)和藥學(xué)專業(yè)特長參與感染性疾病的診斷和治療，發(fā)揮了藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)成員的積極作用。

布魯菌；臨床藥師；治療團(tuán)隊(duì)

布魯菌病是由布魯菌感染引起的人畜共患變態(tài)反應(yīng)性疾病，急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等[1]。布魯菌感染多見于北方畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，云南地區(qū)發(fā)病率為0.002/10萬，屬于散發(fā)布病區(qū)[2]，臨床醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)相對不足。本文介紹臨床藥師協(xié)助臨床正確診斷1例本地罕見的布魯菌感染患者，并結(jié)合微生物學(xué)和藥學(xué)的專業(yè)知識，提出針對性的抗感染方案并實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因“腹痛并發(fā)熱18 d”于2014年3月3日由門診以“發(fā)熱腹痛待查”收入院?；颊咦栽V18 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下腹皮帶狀游走性疼痛，疼痛可耐受，彎腰活動(dòng)時(shí)疼痛加重，平臥休息后疼痛可緩解，無放射、牽涉痛。伴不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，發(fā)熱持續(xù)2 h左右可自行或給予物理降溫后降至正常。期間曾因頭痛不適至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科治療高血壓，未能明確腹痛發(fā)熱病因，并服用中藥(具體不詳)后癥狀無緩解，遂至本院就診。

入院后患者仍不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃。一般情況稍差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，彎腰輕度受限，腹平坦，右下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腰骶部及雙側(cè)髂后上棘叩痛，余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞(WBC)4.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)70.5%，堿性磷酸酶(AKP)161 U/L，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)128 U/L，血清清蛋白(ALB)31 g/L，降鈣素原(PCT)0.12 ng/mL。紅細(xì)胞沉降率34 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)38.70 mg/L。結(jié)核抗體和斑點(diǎn)試驗(yàn)均為陰性。腹部B超示彌漫性肝損傷，CT示肝硬化、脾大、門靜脈高壓、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊哂袩o感染及感染部位不明確，腹腔結(jié)核不能完全排外，經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星(0.4 g，靜脈注射，每天1次)治療，給藥前送血培養(yǎng)及藥敏。

2 結(jié) 果

治療3 d后體溫高峰波動(dòng)于37.0～37.5 ℃，抗感染方案未調(diào)整。治療第4天患者體溫完全降至正常，腹痛無緩解，活動(dòng)后疼痛加劇，腰骶部疼痛有所加重。治療第5天，患者血培養(yǎng)檢出馬爾他布魯菌，臨床醫(yī)生考慮為“超級細(xì)菌”，請臨床藥師會(huì)診。

臨床藥師應(yīng)邀會(huì)診，詳細(xì)詢問患者，得知患者為養(yǎng)羊?qū)I(yè)戶，長期與羊群緊密接觸。根據(jù)原衛(wèi)生部2007年頒布實(shí)施的《布魯氏病診療指南(試行)》[1]，患者有長期與家畜密切接觸史，有發(fā)熱、乏力等臨床表現(xiàn)，外周血培養(yǎng)分離到布魯菌，可診斷為布魯菌病。該病急性期治療首選多西環(huán)素聯(lián)合利福平，難治性病例推薦在首選藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合喹諾酮類或3代頭孢菌素[1]。因患者體溫已正常，僅有腰腹部疼痛，暫不考慮為難治性病例，建議使用一線治療方案:多西環(huán)素(100 mg，每天2次)和利福平(600 mg，每天1次)聯(lián)合口服。

臨床醫(yī)生采納藥師建議，使用多西環(huán)素和利福平聯(lián)合治療7 d，患者體溫正常，腹痛明顯緩解，腰骶部疼痛明顯減輕，給予帶藥出院，繼續(xù)原方案鞏固治療5周，總療程6周。

3 討 論

3.1 病例特點(diǎn) 患者有羊群接觸史，典型的發(fā)熱腹痛病史，熱型不規(guī)則，紅細(xì)胞沉降率偏快，肝損脾大伴關(guān)節(jié)疼痛，病變符合布魯菌感染表現(xiàn)[3]，且血培養(yǎng)檢出馬爾他布魯菌，診斷明確。該病在北方畜牧業(yè)發(fā)地區(qū)多見，云南本地極為罕見，臨床醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)相對不足。布魯菌病為乙類傳染病，微生物室為避免實(shí)驗(yàn)室污染和病原菌在院內(nèi)暴發(fā)流行，不予行藥敏，臨床醫(yī)師原本對該菌了解不多，再無藥敏結(jié)果參考，給治療帶來了困難。

3.2 協(xié)助診治 臨床藥師會(huì)診，從血培養(yǎng)結(jié)果高度懷疑布魯菌病可能，因之前曾參與診治類似疾病，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[4]。詳細(xì)詢問患者從事職業(yè)及發(fā)病前有無牛羊肉接觸史，首次問出患者為羊養(yǎng)殖戶，為該病高危因素，提示詳細(xì)問診對疾病診治非常關(guān)鍵。布魯菌病為國家乙類傳染病。布魯菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，雖然患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，人傳人比較罕見，但也應(yīng)加強(qiáng)隔離[2]，遂要求患者單間隔離，并按指南推薦一線治療方案:多西環(huán)素聯(lián)合利福平[1,5]，獲臨床采納，立即給該患者更改治療方案。

3.3 藥物治療要點(diǎn)和藥學(xué)監(jiān)護(hù) 布魯菌能夠在巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)長期生存和繁殖，可引起機(jī)體長期的感染，治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長療程，以防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)為慢性化[6]。治療布菌感染的抗菌藥物要求必須能夠進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)有效濃度，早期推薦鏈霉素+四環(huán)素或鏈霉素+磺胺類藥，20世紀(jì)80年代中期則開始應(yīng)用多西環(huán)素或多西環(huán)素+利福平，后者不良反應(yīng)更小且療效更佳[7]。Karabay等[8]研究發(fā)現(xiàn),與左氧氟沙星+利福平療效與長效土霉素+利福平相似，也是選擇之一。因該患者入院之初曾使用過左氧氟沙星，臨床藥師權(quán)衡利弊，推薦臨床使用多西四環(huán)素聯(lián)合利福平治療。多西環(huán)素口服吸收完全，生物利用度在90%以上，且吸收受食物影響較小，但不宜與牛奶同服。服藥過程中易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)，餐后服用可減輕胃腸道不良反應(yīng)，因局部刺激大，教育患者服藥后不宜立即躺臥，以免造成食道潰瘍[9]。利福平宜空腹(餐前1 h或餐后2 h)口服，如出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀則可在睡前或進(jìn)食時(shí)服用。服藥后，尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘紅色，尤以尿液更加明顯，此為正常情況，無需停藥[10]。該患者服藥3 d已明顯看到小便發(fā)紅，在藥師提前用藥指導(dǎo)后未覺慌張，堅(jiān)持繼續(xù)用藥。利福平和多西環(huán)素均具有肝毒性，對造血系統(tǒng)亦有影響。利福平引起蛋白尿、血尿等較少見，多西環(huán)素?zé)o明顯腎毒性。用藥1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，未見明顯異常。教育患者必須堅(jiān)持足療程用藥，至少服藥6周，防治感染再發(fā)。服藥初期臨床藥師每天查看患者，未見明顯不適。出院后臨床藥師每周定期電話隨訪，了解患者是否堅(jiān)持用藥并指導(dǎo)患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院監(jiān)測肝腎功，期間未查見明顯異常，共隨訪6周，療程結(jié)束后指導(dǎo)患者停藥，病情未再復(fù)發(fā)。

3.4 患者家屬的防護(hù) 明確診斷后建議患者家屬聯(lián)系當(dāng)?shù)胤酪哒?，盡快完成患病羊群的檢驗(yàn)檢疫，以便及時(shí)切斷傳染源。同時(shí)要求患者老伴和女兒在省疾控中心聯(lián)系注射相應(yīng)疫苗，做好預(yù)防接種工作，以免再次感染。布魯菌病多見于北方畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，在云南相對少見，臨床醫(yī)生對該病診治經(jīng)驗(yàn)不足，接到血培養(yǎng)結(jié)果后如何選用抗菌藥物沒有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可循，此為治療難點(diǎn)。筆者從2009年起任消化專業(yè)臨床藥師，在該科室常規(guī)監(jiān)測抗菌藥物的合理應(yīng)用，在抗感染疾病的診治方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，并與臨床醫(yī)生建立了良好的協(xié)作關(guān)系，逐漸融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)揮作用。在該患者的診治過程中，臨床醫(yī)生在接到血培養(yǎng)陽性結(jié)果后第一時(shí)間和臨床藥師聯(lián)系，而來自感染性疾病?？频臅?huì)診專家直接寫上了“詳細(xì)治療建議請參照臨床藥學(xué)科會(huì)診意見”，提示臨床藥師的工作在本院已得到醫(yī)生的接納和支持。然而，對于臨床藥師來說，融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用藥學(xué)知識為臨床服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)“與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)”[11]還任重道遠(yuǎn)，需要付出更多努力。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.035

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2013C212)。

:普燕芳(1977-)，碩士，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)工作。

R969.3

B

1671-8348(2015)30-4279-02

2015-04-08

2015-07-16)