吳江渝，黃 娟，梁 莉

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

·臨床護(hù)理·

1例慢性腎功能衰竭患者合并血栓閉塞性脈管炎的臨床護(hù)理

吳江渝，黃 娟，梁 莉△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎。是指周圍脈管(中、小動(dòng)脈及靜脈)的一種慢性持續(xù)性、進(jìn)行性的血管炎癥病變，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成使血管腔閉塞的一類疾病[1]。慢性腎功能衰竭患者合并血栓閉塞性脈管炎臨床極為少見(jiàn)，現(xiàn)將本科2014年2月13日收治的慢性腎功能衰竭患者合并血栓閉塞性脈管炎致皮膚壞死，經(jīng)充分血液透析及應(yīng)用傷口護(hù)理治療后好轉(zhuǎn)出院1例病歷現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，59歲，已婚，因“維持血液透析1年，皮膚瘀斑、硬結(jié)伴疼痛1個(gè)月”于2014年2月13日收入本科。入院查體:左側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)可捫及一大小為3 cm×3 cm包塊，右側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)可捫及一大小為2 cm×2 cm包塊，包塊成對(duì)稱性，觸痛明顯，無(wú)波動(dòng)感。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一面積為4 cm×10 cm瘀斑，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一面積為2 cm×8 cm瘀斑，雙側(cè)大腿瘀斑皮下均可捫及結(jié)節(jié)，觸痛明顯。雙側(cè)腓腸肌輕度萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白81 g/L，白細(xì)胞13.90×109/L，分類中性粒細(xì)胞百分率84.80%，淋巴細(xì)胞百分率7.50%，血小板448×109/L。腎功能檢查:尿素氮35.80 mmol/L血肌酐520.20 μmol/L，尿酸615.00 mmol/L。炎癥標(biāo)志物:白細(xì)胞介素(IL)146.00 pg/mL，腫瘤壞死因子15.60 pg/mL，C反應(yīng)蛋白193.00 pg/mL。尿常規(guī):尿糖3+，蛋白質(zhì)1+，尿紅細(xì)胞2+。甲狀旁腺激素1 011.00 pg/mL。凝血6項(xiàng):凝血酶時(shí)間31.40 s，纖維蛋白原4.95 s，D2聚體:4.88 mg/L。腹部彩超:雙腎超聲所見(jiàn)符合慢性腎病改變，雙腎囊腫。入院后予以維持性血液透析、改善循環(huán)、止痛等治療，并行皮膚組織活檢?；颊呷朐? d后訴大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀斑疼痛加劇，查體左側(cè)大腿淤斑處皮膚發(fā)黑，伴有皮膚破潰并向其他部位擴(kuò)散，夜間入睡困難。急查血肌酐580.20 μmol/L，血常規(guī):紅細(xì)胞2.56×1012/L，血紅蛋白77 g/L，白細(xì)胞13.13×109/L，血小板448×109/L。立即安排血液透析治療，患者血液透析治療后自覺(jué)疼痛緩解。皮膚組織活檢結(jié)果提示:皮膚壞死、炎癥、出血及微血栓形成。因尿毒癥患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在微炎癥狀態(tài)，加之患者外院透析頻次為2次/周，透析不充分，導(dǎo)致炎癥因子激活，患者血小板高，處于高凝狀態(tài)，極易形成血栓，導(dǎo)致管腔閉塞?？紤]透析不充分引起的急性毛細(xì)血管栓塞所致。治療予加強(qiáng)血液透析后，患者皮膚疼痛有所緩解，瘀斑未再擴(kuò)散。結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果最終考慮:慢性腎功能衰竭合并血栓閉塞性脈管炎。

2 護(hù)理措施

慢性腎功能衰竭患者因病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多而重，而血液透析費(fèi)用高，同時(shí)該患者并發(fā)血栓閉塞性脈管炎，肢體部分皮膚已壞死，常感疼痛。對(duì)該患者進(jìn)行分析施護(hù)，主要護(hù)理措施如下。

2.1 密切觀察病情，協(xié)助診斷 患者自訴雙下肢及雙踝關(guān)節(jié)休息時(shí)疼痛減輕和消失，行走后復(fù)現(xiàn)或加重，嚴(yán)重時(shí)患者疼痛劇烈而持續(xù)，尤以夜間為甚[2]。該病是本科醫(yī)護(hù)人員第1次接觸，護(hù)理時(shí)積極配合醫(yī)生快速有效的做好各項(xiàng)檢查。每日觀察皮膚破潰及瘀斑處的情況并測(cè)量記錄，做好每班交接。

2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛為血栓閉塞性脈管炎的最痛苦的癥狀，嚴(yán)重時(shí)患者屈膝抱足而坐，訴疼痛難忍?；颊咦≡浩陂g常感疼痛，要求醫(yī)生予以止痛治療，為了預(yù)防止痛藥的成癮性，告知患者止痛藥用多了具有成癮性，幫助患者增強(qiáng)與疾病做斗爭(zhēng)的信心，對(duì)患者進(jìn)行分散疼痛教育，使患者自制力提高，盡可能的少用止痛藥[3]。

2.3 皮膚的護(hù)理 入院后患者訴大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀斑疼痛加劇，陣發(fā)性發(fā)作并伴有瘀斑皮膚破潰并向其他部位擴(kuò)散，夜間入睡困難。皮膚組織活檢示:皮膚壞死，炎癥，出血及微血栓形成。慢性病患者傷口多經(jīng)久難愈，根據(jù)傷口護(hù)理原則，制定并采取針對(duì)性的措施:要每日評(píng)估皮膚淤斑及潰瘍處，做好測(cè)量并記錄，做好每班交接。遵醫(yī)囑每天給予生理鹽水清洗傷口，破潰處的黑色組織必須用生理鹽水沖洗干凈并更換敷料[4]。經(jīng)護(hù)理人員精心護(hù)理后瘀斑未在擴(kuò)散，潰瘍處傷口被紅色肉芽覆蓋，患者訴疼痛減輕。該例患者因患肢皮膚潰瘍處疼痛，患者休息時(shí)沒(méi)有勤翻身，患者一側(cè)皮膚壓紅，醫(yī)護(hù)人員與家屬共同予按摩發(fā)紅處皮膚，安慰患者，鼓勵(lì)患者自己翻身；同時(shí)我們2 h巡視病房1次，協(xié)助患者做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。

2.4 用藥的護(hù)理 因患者疼痛劇烈，必要時(shí)予止痛治療，但是長(zhǎng)期使用止痛藥具有成癮性。醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)需慎重。而針對(duì)患者血栓閉塞性脈管，醫(yī)囑予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，每天1次；5%葡萄糖注射液100 mL加前列地爾注射液20 μg緩慢靜滴每天1次。應(yīng)嚴(yán)密觀察凝血6項(xiàng)，透析過(guò)程中做好病情觀察及監(jiān)護(hù)，預(yù)防抗凝過(guò)度引起出血。

2.5 預(yù)防感染的護(hù)理 患者因?yàn)槁圆?，本身抵抗力低，易感染，再加上患肢皮膚潰瘍，護(hù)理人員必須嚴(yán)密評(píng)估傷口，及時(shí)巡視，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，運(yùn)用傷口護(hù)理原則來(lái)護(hù)理患者，減輕患者痛苦，做好預(yù)防感染[5]，以免加重病情。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 慢性腎功能衰竭患者皮膚干燥皮屑很多，要為患者每日用無(wú)刺激清水擦浴1次，勤減指甲，防止抓傷皮膚，并囑患者勤換衣褲，同時(shí)注意保持床單位清潔、干燥、平整,做好皮膚清潔，預(yù)防感染[6]。

2.7 心理護(hù)理 患者因長(zhǎng)期受病痛的折磨，血液透析治療需每周到醫(yī)院血液透析室進(jìn)行透析治療，透析治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，患者對(duì)未來(lái)感到迷茫，不安，煩躁，再加上脈管炎的痛苦。應(yīng)及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，為患者提供愉快的治療環(huán)境，盡最大程度的滿足患者護(hù)理上的需求，讓患者感到滿意，放心，安心。以樂(lè)觀的情緒積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，努力為患者做到“三分治療，七分護(hù)理”[7]。

3 討 論

慢性腎功能衰竭患者并發(fā)血栓閉塞性脈管炎臨床極少見(jiàn)。血栓閉塞性脈管炎，是一種特發(fā)的、非動(dòng)脈粥樣硬化性、節(jié)段性、阻塞性血管疾病，主要累及肢體中小動(dòng)脈和靜脈。該例患者不光要依靠血液透析生存，本身就面臨經(jīng)濟(jì)、心理等各方面的壓力，同時(shí)還要承受脈管炎晝輕夜重的疼痛，護(hù)士積極配合醫(yī)生做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，及時(shí)采取有效護(hù)理措施，使患者病情早日康復(fù)。

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[2]王芳.血栓閉塞性脈管炎的治療與護(hù)理[J].中國(guó)民間療法，2014,22(2):92-93.

[3]叢紅衛(wèi).血栓閉塞性脈管炎患者的心理護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(16):310-311.

[4]蘇怡芳.1例下肢動(dòng)脈硬化閉塞伴右踝部潰瘍的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010,26(z1):184.

[5]黃利平，吳艷麗，黃曉莉,等.一例慢性腎衰病人行血液透析后合并牙齦出血后的護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):下旬刊，2012,22(9):3236.

[6]韋秀芳.1例慢性腎衰病人左股骨頸骨折后的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011,24(12):1466-1467.

[7]張曉英，鄧勝蘭，盧偉，等.維持性血液透析患者孤獨(dú)感與其社會(huì)支持的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(34):44-46.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.053

吳江渝(1979-)，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究?！?/p>

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