唐 春，陳 平

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶 400042)

·醫(yī)學(xué)教育·

腹腔鏡膽囊切除臨床帶教的實(shí)踐分析

唐 春，陳 平

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶 400042)

自1987年法國里昂醫(yī)生Phillips Mouret成功實(shí)施第1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)以來，腹腔鏡外科手術(shù)就以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效好且具有美容特點(diǎn)等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認(rèn)可[1]。腹腔鏡膽囊切除，已成為了單純膽囊切除的首選術(shù)式[2]。如何快速、安全、有效地使一個(gè)外科醫(yī)師掌握該手術(shù)，本文結(jié)合筆者多年的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，作一簡要介紹。

1 培訓(xùn)對象

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，只有能夠施行同類開腹手術(shù)的醫(yī)生才可能做好同類腹腔鏡手術(shù)[3-4]，因而認(rèn)為必須熟練掌握開腹膽囊切除手術(shù)后，方可進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除的學(xué)習(xí)。但隨著腹腔鏡膽囊切除的普及，目前單純開腹膽囊切除已變得極為稀少，對年輕醫(yī)師來講，他們往往缺少足夠的機(jī)會(huì)及時(shí)間去熟練掌握開腹膽囊切除[5]。因而筆者認(rèn)為，在有熟練老師的帶教下，只要學(xué)習(xí)者具有了扎實(shí)的相關(guān)理論知識及基本的外科手術(shù)技巧，腹腔鏡膽囊切除及開腹膽囊切除的學(xué)習(xí)可以同時(shí)進(jìn)行。在學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除的同時(shí)，利用中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除及其他大手術(shù)，諸如半肝切除、胰十二指腸切除的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)開腹膽囊切除，使青年醫(yī)師在較短的時(shí)間內(nèi)同時(shí)掌握腹腔鏡膽囊切除及開腹膽囊切除的手術(shù)技巧，盡快能夠獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除。以本科近年來為例，不管是本科年輕醫(yī)師，或者是一些進(jìn)修醫(yī)師，均采用了兩種膽囊切除方法培訓(xùn)同時(shí)進(jìn)行，所有醫(yī)師均在較短的時(shí)間內(nèi)能夠獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除。

2 培訓(xùn)過程

2.1 模擬訓(xùn)練 利用模擬人體腹腔的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，通過監(jiān)視器圖像反饋進(jìn)行手術(shù)操作訓(xùn)練。它具有安全、有效地特點(diǎn)，在腹腔鏡訓(xùn)練中具有重要作用[6-7]，可以使學(xué)員短期內(nèi)有較快提高[8]。理想設(shè)備是腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)[9]，目前國內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中心都具備這樣的設(shè)備，但考慮到成本因素，較多的單位擁有的是腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，簡單的可以自制訓(xùn)練箱進(jìn)行代替。通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練，可以使學(xué)員初步掌握腹腔鏡基本操作技術(shù)，為進(jìn)一步的訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。訓(xùn)練方法多種多樣，可以采用物品及動(dòng)物器官等進(jìn)行訓(xùn)練。但即使是有教師指導(dǎo)和幫助，學(xué)員也不可能達(dá)到獨(dú)立操作腹腔鏡的要求[10]。因而，學(xué)員還需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。

2.2 動(dòng)物訓(xùn)練 模擬訓(xùn)練并不需要形成氣腹，學(xué)員可能無法體會(huì)腹腔鏡手術(shù)中因漏氣或麻醉效果差等因素引起的氣腹形成不完全及其對手術(shù)操作的影響，對具體操作等也無真實(shí)體會(huì)。因此，有人推薦在完成模擬訓(xùn)練后進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)[11]。但考慮到成本因素，以及目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)操作技巧的成熟，目前單純學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除已較少進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，這也對教員進(jìn)行臨床帶教提出了更高的要求。

2.3 臨床實(shí)踐 不管是模擬訓(xùn)練，還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，要使一個(gè)學(xué)員能夠獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除，臨床實(shí)踐都是一個(gè)最關(guān)鍵及最重要的環(huán)節(jié)。下面，筆者結(jié)合我們多年的帶教經(jīng)驗(yàn)，談一下如何安全、快速、有效的進(jìn)行臨床帶教。

2.3.1 助手階段 大多數(shù)學(xué)員，都希望能夠盡快地作為主刀醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立操作，因而往往對助手階段的學(xué)習(xí)不夠重視。但助手階段才是腹腔鏡膽囊切除培訓(xùn)的一個(gè)最重要的階段，一些學(xué)員獨(dú)立操作后發(fā)生出血、膽管誤傷、中轉(zhuǎn)等，往往是因?yàn)橹蛛A段打下的基礎(chǔ)不夠扎實(shí)所致。

2.3.1.1 掌鏡 所有腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師，都是從掌鏡開始的，這是學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的第一課[12]。在掌鏡階段，我們需要學(xué)員完成兩個(gè)最重要的轉(zhuǎn)變，那就是從三維到二維的轉(zhuǎn)變及操作方向的改變。開腹手術(shù)是通過肉眼直視來完成手術(shù)，是三維的，而腹腔鏡所使用攝像系統(tǒng)產(chǎn)生的圖像僅僅是二維平面圖像，缺乏立體感，這就要求學(xué)員首先完成三維到二維的轉(zhuǎn)變[13]，培養(yǎng)在二維圖像中良好的空間感。同時(shí)，所有腹腔鏡操作器械均在腹壁有一個(gè)支撐點(diǎn)，因而器械的移動(dòng)方向在腹腔內(nèi)外往往是相反的，這也要求學(xué)員利用掌鏡的機(jī)會(huì)對器械的移動(dòng)方向進(jìn)行良好的掌握。筆者通常分為三步來完成這階段的訓(xùn)練:(1)帶教者手把手扶持，即帶教老師先定好鏡頭位置，學(xué)員再接手掌鏡，保持手術(shù)視野的穩(wěn)定；(2)學(xué)員聽從老師的命令移動(dòng)鏡頭；(3)學(xué)員根據(jù)老師的手術(shù)操作步驟，主動(dòng)移動(dòng)鏡頭。只有當(dāng)學(xué)員能夠主動(dòng)、準(zhǔn)確的跟隨操作者的步驟移動(dòng)鏡頭時(shí)，我們才可以說學(xué)員掌鏡過關(guān)。通過該步驟的訓(xùn)練，可使學(xué)員在二維圖像中建立良好的空間感，并對操作器械的移動(dòng)方向有一個(gè)初步的掌握，從而為下一步的訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。更重要的是，學(xué)員在掌鏡的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察老師的操作步驟，特別是老師碰到各種意外情況時(shí)的處理方法，為以后獨(dú)立操作積累處理各種意外情況的經(jīng)驗(yàn)。

2.3.1.2 取膽囊 有很多老師都忽略了取膽囊對學(xué)員的培訓(xùn)作用。這里的取膽囊，并不是僅僅簡單地指導(dǎo)學(xué)員將膽囊取出體外。筆者的做法是，當(dāng)帶教老師將膽囊完整切除后，指導(dǎo)學(xué)員利用左右手的配合，通過鉗夾膽囊指定部位(一般是膽囊管上鈦夾處)，將膽囊取出體外。通過該項(xiàng)操作，可以初步解決學(xué)員手眼不配合、動(dòng)作不到位及左右手配合不協(xié)調(diào)等問題[10]，并且在整個(gè)操作過程中，可以說是安全可靠的，不會(huì)因?yàn)閷W(xué)員的操作失誤導(dǎo)致患者損傷。當(dāng)學(xué)員能夠快速有效地通過鉗夾膽囊指定部位將膽囊取出體外時(shí)，就可進(jìn)入下一步的訓(xùn)練。

2.3.1.3 游離膽囊 經(jīng)過以上兩階段的臨床實(shí)踐，學(xué)員可以說已在二維圖像中建立了良好的空間感，并初步解決了手眼協(xié)調(diào)、左右手配合及動(dòng)作到位等問題，這時(shí)就可以指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行膽囊游離的操作。其基本步驟是從游離膽囊底部開始，逐步過渡到游離整個(gè)膽囊。在這個(gè)步驟中重點(diǎn)要解決兩個(gè)問題:(1)右手操作的穩(wěn)定性，這是減少損傷、提高操作精確性的重要環(huán)節(jié)。筆者的做法是，學(xué)員在游離膽囊時(shí)，用電凝鉤勾取部分組織，盡量向上提拉，使欲分離的組織保持足夠的張力，然后右手保持不動(dòng)，腳踏啟動(dòng)電凝，利用組織的張力及電凝作用，使組織自行分離。有時(shí)因勾取組織較多、或組織張力不夠，1次電凝組織不能完全自行分離，可暫時(shí)中止電凝，然后右手向上提拉，給予組織更大的張力，再次重復(fù)以上步驟。在整個(gè)過程中，盡量保持右手的靜止，絕對禁止在電凝的同時(shí)，右手施加主動(dòng)的牽引切割力量，因?yàn)槌鯇W(xué)者右手穩(wěn)定性不夠，若在電凝的同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)的牽引切割，在組織分離的同時(shí)，往往電鉤會(huì)不由自主的移動(dòng)較大距離，是導(dǎo)致周圍組織或臟器損傷的重要因素。只有當(dāng)學(xué)員完全掌握穩(wěn)定性后，才可向靈活性過渡，即在電凝的同時(shí)，右手施加主動(dòng)的分離切割，從而加快手術(shù)進(jìn)程。(2)左手的靈活性。筆者認(rèn)為，這是學(xué)員在學(xué)習(xí)整個(gè)腹腔鏡膽囊切除過程中，最難掌握、花費(fèi)時(shí)間最長的一個(gè)難點(diǎn)。學(xué)員在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除過程中，往往出現(xiàn)膽囊三角暴露困難，游離膽囊時(shí)速度慢、效率低，甚至損傷膽囊或肝臟，其中最重要的一個(gè)原因就是左手靈活性不夠，不能充分顯示手術(shù)視野。如何提高左手靈活性，除了帶教老師的言傳身教、經(jīng)驗(yàn)介紹外，更重要的還是學(xué)員在操作過程中仔細(xì)體會(huì)、逐步積累經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)學(xué)員能夠熟練快速的游離完整個(gè)膽囊后，就可以進(jìn)入主刀階段的學(xué)習(xí)了。

2.3.2 主刀階段 事實(shí)上，經(jīng)過模擬及助手兩階段訓(xùn)練后，學(xué)員已基本掌握了腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)技巧，這時(shí)候，學(xué)員擔(dān)當(dāng)主刀，進(jìn)行膽囊三角的解剖并完整切除整個(gè)膽囊，已可以說是水到渠成了。當(dāng)然，在這個(gè)過程中，首先也應(yīng)當(dāng)選擇一些結(jié)構(gòu)清楚、膽囊周圍無粘連、膽囊無急性炎癥、三角易于暴露顯示的患者進(jìn)行操作，然后逐步過渡到一些復(fù)雜、困難乃至與急性發(fā)作病例[14]的切除，從而最終完成整個(gè)腹腔鏡膽囊切除的學(xué)習(xí)。

總之，隨著腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的普及，如何讓青年醫(yī)師較快地掌握腹腔鏡膽囊切除技術(shù)，更好地開展微創(chuàng)外科手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，值得去進(jìn)一步探索。腹腔鏡操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，是一個(gè)長期的過程，即使經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，已熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，但任何時(shí)候，均要保持高度的警惕。雖有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥的發(fā)生，主要取決于患者疾病的本身，而與醫(yī)師個(gè)人操作例數(shù)之間無明顯關(guān)系[15]，但據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間，大多數(shù)都在100～200例，這時(shí)操作者認(rèn)為自己已熟練掌握了該技術(shù)，思想上放松了警惕，從而產(chǎn)生了嚴(yán)重的后果。因而筆者認(rèn)為，只有將每一臺(tái)手術(shù)，都當(dāng)成自己的第一臺(tái)，思想上高度重視，并在臨床實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，這樣才能逐步成長為一個(gè)合格的腹腔鏡外科醫(yī)師。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.047

唐春(1973-)，博士，副主任醫(yī)師，主要從事肝癌的基礎(chǔ)及臨床研究。

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