李 清,魏艷玲,全春花,趙 蓉,何海燕,陳東風(fēng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042)

·臨床護(hù)理·

西南地區(qū)首例糞菌移植治療克羅恩病的觀察及護(hù)理

李 清,魏艷玲,全春花,趙 蓉,何海燕,陳東風(fēng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042)

克羅恩病(Crohn′s disease，CD)是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病[1]，屬炎癥性腸病范疇。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)及關(guān)節(jié)、黏膜等腸外損害，占腸病中20%～30%。有研究表明CD的發(fā)病可能與腸道菌群紊亂激發(fā)了腸道自身免疫反應(yīng)有密切關(guān)系。“糞菌移植”(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT[2])，是將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，從而發(fā)揮對炎癥性腸病的治療作用。Anderson 等[3]對“糞菌移植”應(yīng)用于炎癥性腸病進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)63%的潰瘍性結(jié)腸炎患者病情緩解，76%的炎癥性腸病患者可以獲得胃腸道癥狀的改善。2014年8月本科采用FMT技術(shù)治療1例重度CD患者，效果顯著，護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

患者，女，19歲，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛3年余，呈持續(xù)隱痛，陣發(fā)性加重，伴有腹瀉，解黃色水樣便，有黏液及膿血便，平均每日5～6次，最多達(dá)十余次。近半年出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、閉經(jīng)、肛周反復(fù)膿腫，體質(zhì)量下降10 kg，經(jīng)多家醫(yī)院中西醫(yī)治療效果不佳。2014年8月13日以CD收入本科，貧血貌，腸鏡提示升結(jié)腸至回盲部可見大小不等結(jié)節(jié)樣增生，呈鋪路石樣改變，基底部兩處可見縱形潰瘍。經(jīng)過充分的準(zhǔn)備，8月20日取健康青少年成形大便制備糞菌混懸液450 mL，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管糞菌移植。移植后患者生命體征正常，第2天腹痛減輕、解黃色糊狀便2次，結(jié)節(jié)性紅斑變軟、顏色變淺，第4天腹痛消失，排出黃色成形軟便2/日，紅斑褪色，血清炎性反應(yīng)指標(biāo)接近正常，血沉從移植前39 mm/h降至23 mm/h，C反應(yīng)蛋白從54.9 mg/ L降至18 mg/L，第5天癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。8周來院復(fù)查:臨床癥狀完全消失，無結(jié)節(jié)性紅斑，月經(jīng)恢復(fù)正常。

2 護(hù) 理

2.1 FMT前準(zhǔn)備 供體準(zhǔn)備:根據(jù)患者意愿，選擇其15歲的表弟作為糞便捐獻(xiàn)者，其表弟符合健康糞便納入標(biāo)準(zhǔn)，既往無慢性胃腸疾病史、無已知的傳染病史，體格檢查無惡性腫瘤及免疫相關(guān)疾病史，無吸毒及危險性行為，近3個月內(nèi)無抗生素使用史，血液學(xué)和糞便可傳染病源體檢查陰性。移植前5 d內(nèi)未食用可能過敏的食物；通過增加蔬菜等粗纖維食物的進(jìn)食量以增加大便量；移植的前2 d口服滲透性緩瀉劑乳果糖以調(diào)整排便規(guī)律。受體準(zhǔn)備:移植3 d前停用口服枯草二聯(lián)活菌腸溶膠囊；在移植前當(dāng)天早晨禁食，靜脈給予埃索美拉唑鈉抑制胃酸分泌；移植前當(dāng)天上午經(jīng)內(nèi)鏡安置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管；移植前1 h肌注甲氧氯普胺10 mg。

2.2 糞菌懸液制備及處理 一次性容器收集供者1 h內(nèi)新鮮糞便樣本后立即送糞菌懸液制備室，穿隔離衣，戴無菌手套，帶護(hù)目鏡，稱質(zhì)量約200 g供體新鮮糞便樣本，加入0.9%氯化鈉注射液1 000 mL后均勻攪拌5 min后行殘渣過濾、離心分離、重懸分裝等處理后，制備淡黃色無味無渣的糞菌懸液450 mL后備用。

2.3 病房準(zhǔn)備 因糞菌移植已被視為一種特殊的器官移植[4]，腸道菌群的多樣性受遺傳、飲食、年齡、環(huán)境、區(qū)域差異和抗生素使用等因素的影響,當(dāng)腸道細(xì)菌的多樣性下降會破壞菌群的穩(wěn)定性[5]。病區(qū)設(shè)糞菌移植單間病房，移植前一晚用紫外線照射消毒房間1 h；每日用500 mg/L含氯制劑擦試床頭柜、拖地，開啟新風(fēng)系統(tǒng)，保持空氣新鮮、流通。

2.4 移植途徑及操作步驟 移植時患者取半臥位，醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣、戴口罩帽子，用注射器抽取50 mL糞菌液，接經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，以500 mL/h速度勻速推注糞菌懸液。根據(jù)患者耐受程度，共推注9次移植糞菌懸液量約450 mL，每次推注糞菌液后間隔生理鹽水15 mL沖洗，防止導(dǎo)管堵塞，移植時間1 h內(nèi)完成。移植完成后囑患者半臥位休息30 min，無惡心，嘔吐及胃部不適后拔出鼻空腸營養(yǎng)管。

2.5 心理護(hù)理 由于糞便為人體排泄物，在人們觀念存在不同程度的抵觸和焦慮情緒，移植期間可能出現(xiàn)惡心嘔吐等生理反應(yīng)，為此向患者講解了糞菌移植的目的，是幫助其解除多年來疾病的困擾，提高生活質(zhì)量；通過分析國內(nèi)外糞菌移植的進(jìn)展和療效，增強(qiáng)了患者期待接受糞菌移植的愿望；告訴患者糞菌液是經(jīng)過特殊處理、制備的，淡黃色但無味、無渣，移植時不直接通過口腔，從鼻空腸營養(yǎng)管中注入，避免了患者心理上的抵觸；在常規(guī)的健康教育的基礎(chǔ)上實施放松訓(xùn)練，引導(dǎo)患者從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭(5 s)，呼氣時緩緩放松(15 s)，每次約20 min，每天早晚各1次。移植前采取心理脫敏療法[6]，先注入溫開水20 mL，讓患者想象如果注入的是糞菌液，通過深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)整心理不適，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、反流等不適，重復(fù)3次，使該刺激逐漸失去了引起患者的心理焦慮的作用。

2.6 移植中護(hù)理風(fēng)險的防范 該患者移植中曾出現(xiàn)1次輕微惡心感，護(hù)理人員立即停止了推注，將頭偏向一側(cè)，實施放松練習(xí)，同時播放患者喜歡的音樂，待患者休息10 min完全緩解后再繼續(xù)緩慢移植，有效避免了惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。

2.7 移植后護(hù)理觀察要點 鼓勵患者12 h內(nèi)下床輕微活動，有利于糞菌液遍布全結(jié)直腸。制訂糞菌移植觀察護(hù)理記錄表，測量體溫每2小時1次，每日留取大便行常規(guī)檢查，血清病毒檢查無感染，無移植相關(guān)傳染病發(fā)生，觀察患者腹痛、排便、結(jié)節(jié)性紅斑及血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化，癥狀緩解明顯。移植當(dāng)天禁食、水，24 h后進(jìn)食流質(zhì)，48 h后予半流質(zhì)清淡飲食，避免過甜、過酸、油膩等食物，防止脹氣、反酸、腹瀉等不適。

2.8 出院指導(dǎo) 由于患者癥狀消失且在8周內(nèi)無復(fù)發(fā)則認(rèn)為糞菌移植治療成功[7]。為了讓患者具有良好的遵醫(yī)行為，與患者和家屬進(jìn)行了較好的溝通，告知患者注意休息，保持情緒穩(wěn)定，勿受涼；營養(yǎng)均衡搭配；1周內(nèi)逐漸從半流質(zhì)飲食過渡到軟食，1周后恢復(fù)清淡飲食，避免辛辣麻、酸冷燙、油炸等刺激性食品；食用腸道微生態(tài)相關(guān)制品，如酸奶等；減少對腸道微生態(tài)有影響、可能導(dǎo)致腸道菌群紊亂的藥物使用，如長期大劑量抗生素使用，隨意服用止痛藥、頭痛粉等。移植后2、4、8周門診隨訪復(fù)查。

3 討 論

雖然糞菌移植起源于中國公元400年前，但時至近年才受到廣泛關(guān)注，迄今全世界已有數(shù)千例患者接受糞菌移植治療。國內(nèi)有關(guān)糞菌移植治療疾病的機(jī)制、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、安全性評估等方面尚處于起步階段，滿足現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的糞菌移植則始于張發(fā)明等于2012年對“糞菌移植”的實踐探索[8]。本患者為西南地區(qū)首例糞菌移植受體，本科高度重視，實施了醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制管理，由醫(yī)護(hù)人員共同溝通并制訂糞菌移植診療護(hù)理計劃，督促執(zhí)行系統(tǒng)的治療方案，取得了滿意效果。

綜上所述，做好糞菌移植前供體選擇和受體腸道準(zhǔn)備、糞菌液的制備及輸注護(hù)理、移植后的觀察和正確的飲食指導(dǎo)，是保證糞菌移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]陸再，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:409-415.

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[3]Anderson JL,Edney RJ,Whelan K.Systematic review:faecal microbiota transplantation in the management of inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2012,36(6):503-516.

[4]張發(fā)明,范志寧，季國忠，等.糞菌移植的概念、歷史、現(xiàn)狀和未來[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，9(18)930-934.

[5]崔伯塔,王敏,季國忠，等.糞菌移植:公元4世紀(jì)至2013年[J].世界華人消化雜志，2013，21(30):3222-3229.

[6]宋小鴿，胡玲,王健，等.針灸結(jié)合心理脫敏改善海洛因成癮者睡眠障礙和焦慮癥狀的臨床觀察[J].中國藥物依賴性雜志,2010，19(4):269-272.

[7]陶林，陳東風(fēng)，饒賢才.特殊的器官移植-糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，18(42):2159-2161.

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李清(1965-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

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