白超群

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402460）

肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理

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（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402460）

目的探討對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理的臨床效果。方法對(duì)2011年3月至2014年6月該院收治的43例肝膽管結(jié)石合并膽管癌需手術(shù)患者給予圍術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)手術(shù)患者的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行皮膚、心理、飲食、病情等方面的護(hù)理，增強(qiáng)患者的自信心及手術(shù)耐受力，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)估患者術(shù)后的恢復(fù)情況及出院時(shí)的護(hù)理滿意度。結(jié)果43例肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)患者恢復(fù)均較好，1例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生膽瘺，無(wú)切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理，均治愈。所有患者均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理滿意度為100.00%。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，能提高患者的臨床治療效果，體高患者滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。

膽管腫瘤/護(hù)理； 膽結(jié)石； 膽管，肝內(nèi)； 圍手術(shù)期護(hù)理

肝膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，且近年來(lái)發(fā)病趨勢(shì)有所增高，發(fā)病率在0.33%左右[1]。而肝膽管結(jié)石合并膽管癌早期難以發(fā)現(xiàn)，肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者肝功能較差、體質(zhì)較虛弱，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，且術(shù)后容易發(fā)生各類并發(fā)癥[2-3]。故對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)患者給予有效的圍術(shù)期護(hù)理尤為重要。2011年3月至2014年6月本院共收治43例肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者，均對(duì)其行肝切除術(shù)，并給予預(yù)見(jiàn)性的圍術(shù)期護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2014年6月本院收治的43例肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者，所有患者均經(jīng)CT、MRI檢查，其中男31例，女12例；年齡38～77歲，平均（50.5±4.5）歲。臨床表現(xiàn)黃疸18例，持續(xù)性右上腹疼痛36例，發(fā)熱30例，肝大3例，腹部腫塊1例，體質(zhì)量減輕4例。肝膽管結(jié)石病程2個(gè)月至20年，平均（9.3±1.7）年。既往有膽道手術(shù)史17例，術(shù)后肝內(nèi)殘石9例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行開(kāi)腹手術(shù)，根據(jù)各患者情況選擇相應(yīng)的術(shù)式。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理 （1）詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，了解患者的病情及一般資料，如年齡、職業(yè)、文化程度、生活習(xí)慣、飲食嗜好、既往史、藥物過(guò)敏史及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。密切觀察并記錄患者的呼吸、脈搏、血壓等，每天測(cè)量體溫，如有體溫升高，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)，注重詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛等不適。做好抗感染處理，囑患者多休息、少活動(dòng)。（2）協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，并向患者及家屬講解檢查項(xiàng)目的相關(guān)知識(shí)及重要性，使其能夠正確配合進(jìn)行逆行胰腺膽管造影等特殊檢查，從而減少因檢查帶來(lái)的各種不適，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（3）因肝膽管結(jié)石會(huì)引起阻塞性黃疸，故患者常常會(huì)存在皮膚瘙癢癥狀。告知患者應(yīng)勤剪指甲，避免搔抓、抓破皮膚。平時(shí)應(yīng)以溫水洗浴，忌用肥皂等洗浴用品，如情況嚴(yán)重，可配合應(yīng)用藥物洗浴緩解臨床癥狀。

1.2.2.2 心理護(hù)理 肝膽管結(jié)石常反復(fù)發(fā)作，患者長(zhǎng)期經(jīng)受疾病折磨，加之合并膽管癌，使其心理負(fù)擔(dān)較重，易產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理。護(hù)理人員多關(guān)心、關(guān)愛(ài)患者，注重與患者的溝通交流，入院后要選擇科學(xué)的方式向患者及家屬講解肝膽管結(jié)石及膽管癌的相關(guān)疾病知識(shí)，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，并對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)的必要性及治療效果進(jìn)行解釋，以便得到患者及家屬的良好配合，消除其顧慮，并介紹成功病例加強(qiáng)其信心；親自示范，使患者學(xué)會(huì)術(shù)前、術(shù)后與醫(yī)護(hù)人員的配合技巧。多與患者談心，使患者放松心情，維持良好的情緒，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.2.2.3 飲食護(hù)理 低脂飲食，忌生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物，忌煙酒，增加維生素的攝入量。對(duì)有急性炎癥的膽管癌患者，囑其禁食，給予消炎利膽治療，必要時(shí)行胃腸減壓。如患者處于慢性炎癥期，可進(jìn)食少量半流質(zhì)食物或普食。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 調(diào)整手術(shù)室溫度在適宜范圍內(nèi)，核對(duì)患者的個(gè)人信息，開(kāi)放靜脈通道，幫助患者擺好手術(shù)體位。術(shù)中提高無(wú)菌觀念，密切觀察患者的呼吸、心率、脈搏及血壓等各項(xiàng)生命體征，如有變化及時(shí)提醒醫(yī)生，并做好相應(yīng)的處理。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 病情觀察 根據(jù)手術(shù)方式，幫助患者采取舒適的體位，保持呼吸道通暢。術(shù)后常規(guī)給予吸氧，適當(dāng)增加吸氧時(shí)間，加速腹腔內(nèi)殘留二氧化碳的排出[4]。注重觀察患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓、中心靜脈壓等生命體征；對(duì)傷口滲血、滲液的加強(qiáng)觀察，監(jiān)測(cè)并記錄尿量、引流液情況；建立有效的靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后可能因血管結(jié)扎線松動(dòng)或脫落、術(shù)中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲出血、腹腔內(nèi)血管損傷等，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血現(xiàn)象[5]，所以護(hù)理人員應(yīng)注重觀察患者的腹部情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即予以對(duì)癥治療。

1.2.4.2 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后患者體質(zhì)較虛弱，一般情況較差，術(shù)后機(jī)體處于高代謝及負(fù)平衡狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.4.3 疼痛護(hù)理 觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度，如有無(wú)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，結(jié)合患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，同時(shí)協(xié)助其做好生活護(hù)理，減輕患者的不適。

1.2.4.4 引流管護(hù)理 肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后引流管較多，各引流管均應(yīng)妥善固定，向患者詳細(xì)講述各引流管的用途，注重對(duì)引流管的保護(hù)，防止脫落、折疊、扭曲、受壓、阻塞及自行拔管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生[4]。（1）胃腸減壓管：胃管末端接負(fù)壓吸引裝置，有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力，及時(shí)有效地吸出胃液，防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。如術(shù)后48～72 h患者排氣排便，即可判斷腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可拔除胃腸減壓管。（2）腹腔引流管：術(shù)后腹腔引流液初期常為尋星液，容易阻塞導(dǎo)管，故要及時(shí)觀察并處理。注意觀察引流液的量、顏色、性狀，記錄引流液的量，定期更換引流袋，固定引流袋的位置，防止逆行感染。若引流量超過(guò)200 mL/h，且為血性引流液，則提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血；若引流液中含有膽汁，則考慮膽瘺，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理[6]。如果患者出現(xiàn)食欲減退、腹脹等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕引流不暢；如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及黃疸加重時(shí)，應(yīng)警惕膽道梗阻，應(yīng)及時(shí)予以有效處理。一般需留置腹腔引流管5～7 d。（3）T型管：留取適宜的長(zhǎng)度，管道過(guò)長(zhǎng)容易扭結(jié)，阻礙膽汁引流，增加膽道或膽腸吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過(guò)短則限制患者翻身活動(dòng)導(dǎo)致引流管脫出，造成膽瘺。正常情況下，引流液呈淡紅色或褐色，為300～500 mL/d，如膽汁引流量明顯減少，查看是否有泥沙結(jié)石阻塞，可用生理鹽水沖洗，但壓力不宜過(guò)高，以防吻合口瘺的發(fā)生，或每周用0.2%甲硝唑250 mL清洗2～3次，使阻塞的泥沙結(jié)石及其他絮狀物及時(shí)排出[7]；如膽汁引流液為鮮紅色血性液體，檢查是否為吻合口出血或膽道出血，要積極處理。術(shù)后3～4 d患者可坐起或逐漸下床活動(dòng)，平臥時(shí)引流管位置不可高于腋中線，站立時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以免膽汁逆流感染。

1.2.4.5 膽瘺護(hù)理 膽瘺在膽道術(shù)中的發(fā)生率并不低，如處理不當(dāng)，后果較嚴(yán)重，甚至可危及生命。一般為肝斷面膽管瘺、膽腸吻合口瘺等。對(duì)疑有膽瘺的患者，每天測(cè)定腹腔引流液中膽紅素的含量，如有上升趨勢(shì)或明顯偏高，則應(yīng)考慮為膽瘺。膽瘺應(yīng)保持引流通暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，改善患者的全身癥狀，促進(jìn)瘺口愈合。

1.2.4.6 預(yù)防感染 幫助患者扣背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，并予以霧化吸入沐舒坦，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。密切觀察手術(shù)切口是否有滲液、滲血等情況發(fā)生，對(duì)滲血、滲液較多的要及時(shí)更換敷料，進(jìn)行切口消毒，避免感染。如切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，在術(shù)后吸收熱過(guò)后體溫再次升高，則要積極予以處理[8]。

1.2.5 出院指導(dǎo) 患者應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，堅(jiān)持服用消炎利膽藥物2年，并定期檢查，適量運(yùn)動(dòng)，但不宜從事重體力活動(dòng)，避免過(guò)度疲勞。飲食宜清淡、高蛋白、高維生素、低脂飲食；多食用具有抗感染、抗癌作用的食物；注意維生素的攝入，保持大便通暢。如出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)就診。

2 結(jié) 果

本組43例肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者手術(shù)均較成功，經(jīng)悉心照護(hù)，只有1例發(fā)生肺部感染，1例膽瘺，無(wú)切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療護(hù)理效果較好。經(jīng)調(diào)查，患者對(duì)護(hù)理人員的照護(hù)非常滿意22例（51.16%），滿意11例（22.58%），一般10例（23.26%），總滿意度達(dá)100.00%。

3 討 論

近年來(lái)，膽管癌的發(fā)病率有所增高，而肝膽管結(jié)石并膽管癌的報(bào)道也不少[9]。有報(bào)道膽管癌在肝膽管結(jié)石的發(fā)病率為0.36%～10.00%，也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)為2.0%[10]。肝膽結(jié)石引起的慢性炎癥長(zhǎng)期反復(fù)刺激容易誘發(fā)膽管癌。肝膽結(jié)石病膽管癌患者一般膽結(jié)石病史較長(zhǎng)，加之膽管炎反復(fù)發(fā)作，極易合并嚴(yán)重黃疸、肝功能受損及膽汁淤積性肝硬化，一般情況較差[11-12]。治療肝膽管結(jié)石合并膽管癌以手術(shù)切除治療效果最佳[13]。但由于患者長(zhǎng)期受病痛折磨，心理承受能力較差，情緒波動(dòng)較大，易影響病情的進(jìn)展。本組研究表明，對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌手術(shù)患者實(shí)施有效的圍術(shù)期護(hù)理，患者并發(fā)癥較少，僅1例發(fā)生肺部感染，1例膽瘺，無(wú)切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；且患者對(duì)護(hù)理滿意度達(dá)100.00%。由此可見(jiàn)，全面系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理，是確保肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者手術(shù)成功、降低并發(fā)癥及改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵，可提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.047

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：1009-5519（2015）10-1555-03

2014-12-05）

白超群（1974-），重慶江津人，主管護(hù)師，主要從事普外科相關(guān)工作；E-mail：baichaoqun1@163.com。