謝德貴，孫 勇

（1.重慶市彭水縣人民醫(yī)院普外科 409600；2.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院 401320）

損傷控制性手術(shù)由于對患者身體、心理、經(jīng)濟狀況方面帶來一定影響［1］，而在一些基層醫(yī)院的應(yīng)用受到限制。但是，從搶救生命、保證患者術(shù)后恢復(fù)的生活質(zhì)量方面考慮，損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用具有一定的可行性和推廣意義。應(yīng)針對患者的傷情特點，基層醫(yī)院從心態(tài)、條件、技術(shù)上適當(dāng)放寬損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)條件，更進一步積極主動地推廣應(yīng)用。本文回顧分析2013年收治的24例嚴重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床資料，具體分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月來彭水縣人民醫(yī)院就診的24例采取損傷控制性手術(shù)治療的嚴重創(chuàng)傷性肝損傷患者的臨床資料。其中，男19例，女5例，年齡12～69歲，平均33歲。肝破裂原因：（1）開放性肝損傷10例，其中，銳器刺傷8例，爆炸沖擊傷2例；（2）閉合性損傷患者14例，其中，車禍或重物擠壓傷9例，墜落傷2例，鈍器擊傷3例。單純性肝臟損傷8例，合并傷16例，其中，合并胸部、肋骨骨折患者6例，合并顱腦創(chuàng)傷患者5例，合并腎臟或脾臟破裂患者5例。所有患者在入院治療時均符合采取損傷控制性手術(shù)治療的指征且均出現(xiàn)不同程度的休克。所有患者在手術(shù)前均經(jīng)過CT、B超檢查確診，并在受傷后4h內(nèi)進行手術(shù)治療。

1.2 肝臟損傷定級標(biāo)準(zhǔn)［2］參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會關(guān)于臟器損傷分級的標(biāo)準(zhǔn)要求，將肝臟損傷分為Ⅰ～Ⅵ級，Ⅲ級及以上的患者定級為嚴重肝損傷患者。本研究剔除Ⅰ、Ⅱ級的患者，無Ⅵ級肝損傷患者。其中，Ⅲ級患者10例：包膜破裂并伴有活動出血3例，肝實質(zhì)損傷深度大于3cm患者6例，合并其他臟器損傷1例；Ⅳ級肝損傷患者9例：肝實質(zhì)破損超過1／4肝葉患者7例，3個以下Couinaud肝段受累患者2例；Ⅴ級肝損傷患者5例，超過3／4肝實質(zhì)破裂患者3例，3個以上肝段受累患者2例，5例患者均伴有不同程度其他臟器損傷。

1.3 損傷控制性手術(shù)方法［3］損傷控制性手術(shù)的成功關(guān)鍵在于采取救治的時機，肝臟受創(chuàng)傷的患者最好在受傷4h內(nèi)接受救治，快速、有效、適時地完成創(chuàng)傷控制手術(shù)，能夠為患者的生命安全和有效恢復(fù)爭取時間。

1.3.1 急救措施［4］在120急救車上，急診醫(yī)師應(yīng)給予患者積極保溫、靜脈注射平衡體液，并提供面罩吸氧。同時及時通知手術(shù)室提前準(zhǔn)備，手術(shù)環(huán)境為獨立調(diào)溫室、備有足量的新鮮血漿和同血型紅細胞?；颊叩竭_醫(yī)院急診室后，首先通過初步B超和CT檢查判斷傷情，準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3.2 DCS手術(shù)［5］及時有效的止血、徹底清除創(chuàng)面、及時控制出血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、有效保存健康肝組織、及時恰當(dāng)?shù)靥幚韯?chuàng)傷是治療肝臟嚴重損傷的有效手段和根本原則。填塞紗布是治療肝臟創(chuàng)傷的最有效、便捷的治療方法。對于不同程度和不同部位的肝臟損傷，除某些特殊情況外，為了盡量縮短手術(shù)時間，減少腹腔開放時間，損傷控制性手術(shù)步驟大致相同，即首先對肝破裂創(chuàng)面初步清理，采取局部褥式縫合結(jié)扎止血，用干紗布進行填塞。對于合并膽管損傷的患者要進行膽總管引流，在低術(shù)位區(qū)放置3套三腔引流管；對于存在肝臟附著主血管破裂的患者，同時進行修補術(shù)。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)根據(jù)情況修剪合適尺寸的存貯無菌營養(yǎng)液的3L手術(shù)袋固定縫合在腹腔切口的筋膜上，分兩側(cè)放置，暫時關(guān)閉腹腔。

1.3.3 合并創(chuàng)傷處理［6］對于存在其他合并性需緊急處理的器官損傷同樣參照上述手術(shù)原則進行處理。對于存在伴有膽總管損傷的患者要進行膽總管引流處理。對于手術(shù)縫合后不能確定膽管創(chuàng)面的損傷情況時，則觀察肝臟創(chuàng)面區(qū)域是否出現(xiàn)藍染現(xiàn)象，若出現(xiàn)應(yīng)及時修補和縫合或者做腸膽結(jié)合術(shù)，膽管功能恢復(fù)問題留待下次手術(shù)解決。本研究中24例患者接受了損傷控制性手術(shù)治療，其中13例患者在手術(shù)中注射了稀釋過的美藍溶液，根據(jù)美藍溶液的染色區(qū)域，可以使醫(yī)師準(zhǔn)確判斷斷裂小膽管的位置和區(qū)域，并進行有效妥善的縫合和結(jié)扎處理，能夠為進一步手術(shù)治療提供良好的基礎(chǔ)。采用美藍溶液染色也可以幫助醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)膽瘺，減小患者進行損傷控制性手術(shù)后發(fā)生膽瘺的概率，且臨床應(yīng)用效果良好。24例患者中1例患者出現(xiàn)膽瘺，該患者未采用美藍溶液染色，術(shù)后采取3套三腔引流管引流保守治療，最終痊愈。

1.3.4 手術(shù)條件保障 24例患者在接受損傷控制性手術(shù)治療時均在急診條件和持續(xù)復(fù)蘇手術(shù)設(shè)備儀器充足的情況下完成，手術(shù)中所需血漿、同型血液均準(zhǔn)備充分。24例患者手術(shù)時間均不長，術(shù)后止血效果良好，無其他嚴重并發(fā)癥，手術(shù)完成后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室恢復(fù)基本生理機能，以保證下次手術(shù)的可行性。

1.4 后續(xù)治療 手術(shù)后，患者嚴密監(jiān)護72h觀察治療，防止患者因低血糖而產(chǎn)生休克，同時及時有效治療合并損傷。72h后，確定患者基本生理功能恢復(fù)，且再無其他急癥出現(xiàn)后再進行確定性的手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

24例患者中20例（83.33%）治愈，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例（1例出現(xiàn)膽瘺，2例出現(xiàn)肝膿腫），經(jīng)術(shù)后抗炎、引流和營養(yǎng)支持及科學(xué)預(yù)后護理等措施均治愈（12.5%），1例（4.16%）除肝臟創(chuàng)傷性破裂嚴重同時伴有橫結(jié)腸及十二指腸破裂及其他器官損傷，因術(shù)后器官衰竭而死亡，分析死亡原因主要是患者合并創(chuàng)傷嚴重且入院治療時間較晚。

3 討 論

根據(jù)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論［7］，患者只有在生命體征皆表現(xiàn)平衡后方才能采取手術(shù)治療，而對于生理功能不平衡甚至嚴重耗竭時實施復(fù)雜的手術(shù)，則會由于超過患者的生理潛能而使手術(shù)產(chǎn)生負面影響甚至失敗。但是，臨床研究表明在患者出現(xiàn)嚴重損傷并且伴有出血的情況下不及時救治糾正，則患者將會面臨生理功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。因此，在面臨嚴重創(chuàng)傷、急需救治的患者時，采取適當(dāng)、適時的手術(shù)干預(yù)成為急重患者救治的重要原則。

肝臟遍布豐富的血管［8］，是人體解毒和參與消化的重要器官，同時，在維持正常的凝血功能時發(fā)揮著不可忽略的重要作用。由于肝臟柔軟無硬膜保護且遍布豐富的血管，當(dāng)受到外力沖擊易發(fā)生損傷并造成出血，產(chǎn)生嚴重的后果。有研究表明肝臟破裂性急性出血造成患者死亡最高可達80%，同時由于肝臟嚴重破裂間接引發(fā)的各類并發(fā)癥也是引起傷者死亡的重要因素。如果在肝臟受到嚴重損傷的情況下，采取常規(guī)的手術(shù)治療，患者容易出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），所以，在出現(xiàn)上述情況時如何有效快速的止血、防止醫(yī)源性損傷是治療嚴重創(chuàng)傷性肝損傷的關(guān)鍵。

臨床實踐中，無論最終采用哪種手術(shù)治療，都必須將止血作為首要目的，Ⅱ級及以下肝損傷患者采用醫(yī)用膠進行修補和縫合。有些患者肝損傷嚴重，如粉碎性肝破裂、深部肝損傷并肝內(nèi)大血管、膽管破裂使肝臟無縫合的可能性，則需要考慮肝臟切除。但是，即使是為了止血而切除肝臟時也盡量考慮部分切除，盡量保留肝臟組織，以保留肝臟的生理功能。切除后可采用明膠海綿加氧化纖維、止血粉或紗布填塞來避免創(chuàng)面繼發(fā)出血、出現(xiàn)感染或者壞死。大網(wǎng)膜具有很好的免疫和吸收的功能，可以作為理想的肝切面覆蓋物。及時有效的止血，能夠有效減少休克三聯(lián)征對患者的不良影響，能夠為患者進一步治療提供足夠的時間，有效降低患者的病死率。

損傷控制性手術(shù)治療結(jié)束后，要預(yù)防患者術(shù)后感染，并且為進一步后續(xù)治療做好準(zhǔn)備。首先，要考慮復(fù)溫，將這一步操作置于糾正凝血功能和防止代謝酸中毒的前面。對于合并膽管損傷的患者不一定所有的損傷膽管都能夠縫合徹底，需要進行膽總管引流，在低術(shù)位區(qū)放置3套三腔引流管，患者經(jīng)嚴密觀察72h后，復(fù)蘇成功，且生理功能基本恢復(fù)，無其他并發(fā)癥狀，再行確定性手術(shù)治療。首次與再次手術(shù)治療要間隔72h以上，間隔時間也不能過長，以免造成局部粘連影響再次手術(shù)。填塞紗布時間不能太久，壓迫創(chuàng)面時間過久會造成局部術(shù)野不清晰，影響再次手術(shù)，且長時間墊覆紗布也容易造成感染。所以，在確認患者生理情況基本穩(wěn)定后就應(yīng)及時取出紗布。

［1］ 楊系倫.損傷性肝破裂75例診治體會［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：77-79.

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［4］ 楊布和，徐明月，史憲杰.損傷控制性手術(shù)在嚴重肝外傷中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，34（10）：147-149.

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［6］ 迪力木拉提·麥麥提依明.損傷控制性手術(shù)治療肝外膽管外傷效果觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（6）：105-106.

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