陸 蓮，方 濱

（佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東528000）

體外膜肺氧合成功治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后低心排出量綜合征1例報(bào)道

陸 蓮，方 濱

（佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東528000）

體外膜氧合作用；心排血量，低；綜合征；心臟外科手術(shù)；圍手術(shù)期

低心排出量綜合征（PCS）是心臟外科圍術(shù)期的一個(gè)常見并發(fā)癥，是體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后早期死亡的主要原因。體外膜肺氧合（ECMO）可較長時(shí)間為呼吸或循環(huán)衰竭的危重患者提供有效的呼吸或循環(huán)支持，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。本文分析了本院1例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后PCS患者運(yùn)用ECMO進(jìn)行支持治療的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，因反復(fù)胸悶、氣促2周入住本院心內(nèi)科?；颊呷朐呵?周出現(xiàn)平路行走200 m即出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀。既往30余年前曾在外院診斷風(fēng)濕性心臟病，行“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后一直規(guī)律服用華法林。入院查體：體溫 36.0℃、脈搏68次/分、呼吸20次/分、血壓112/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，頸靜脈未見充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無異常搏動(dòng)及隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線處第五肋間內(nèi)1 cm，心界無擴(kuò)大，心率74次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及機(jī)械開瓣音，腹平軟，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)體查陰性。心電圖示：心房纖顫、V4-V6 ST段壓低0.1 mv。診斷為風(fēng)濕性心臟病，人工二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)?；颊呷朐汉笥杩鼓?、抗血小板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類改善心肌重構(gòu)等治療。胸悶、氣促癥狀無明顯緩解，并于3 d后出現(xiàn)血壓及血氧飽和度下降、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，考慮出現(xiàn)急性左心衰、呼吸衰竭，予嗎啡鎮(zhèn)靜、多巴胺升壓、呋塞米利尿、鹽酸胺碘酮片控制心律失常及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，予緊急行氣管插管接呼吸機(jī)通氣，并行心臟彩超檢查提示“主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣功能異常，過瓣血流速度增快，（中、重度）跨瓣反流；二尖瓣人工機(jī)械瓣功能正常，未見明顯瓣周漏；左心增大，肺動(dòng)脈增寬”，請(qǐng)心外科會(huì)診考慮人工瓣膜卡瓣、瓣膜失功，有急診手術(shù)換瓣指征。與患者家屬溝通后緊急行體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)中心臟未復(fù)跳，予以臨時(shí)起搏器植入后帶動(dòng)復(fù)跳，但患者心功能差，難以脫離體外循環(huán)機(jī)，遂予以行股靜脈-升主動(dòng)脈體外膜肺氧合（V-A ECMO）輔助。ECMO輔助30 min后血壓仍需大劑量升壓藥維持[多巴胺10 μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.3 μg/（kg·min）]，心律以起搏心律為主，需腎上腺素[0.15 μg/（kg·min）]及多巴酚丁胺[10 μg/（kg·min）]維持心率，予轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。入ICU后予呼吸機(jī)通氣、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓、預(yù)防感染等治療，無尿，予連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療。ECMO初始治療目標(biāo)：血流量60～70 mL/（kg·min）、氣∶血=1∶1、平均動(dòng)脈壓（MAP）50～80 mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞95%、靜脈血氧飽和度（SvO2）＞65%、pH 7.35～7.45、氧分壓（PaO2）90～120 mm Hg、二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mm Hg、激活凝血時(shí)間（ACT）160～180 s、血紅蛋白濃度（Hb）＞10 g/L、血小板（PLT）＞50×109/L。術(shù)后第1天，患者自主心律增多，可漸停用腎上腺素；術(shù)后第3天可停用去甲腎上腺素，多巴胺及多巴酚丁胺均減量至3.5 μg/（kg·min），并將ECMO血流量漸調(diào)低至35 mL/（kg·min），ACT目標(biāo)調(diào)整至180～200 s，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲提示“主動(dòng)脈瓣、二尖瓣人工機(jī)械瓣功能正常，未見明顯瓣周漏”；術(shù)后第4天ECMO血流量調(diào)低至20mL/（kg·min）；術(shù)后第5天送手術(shù)室全麻下撤除ECMO后行二期關(guān)胸術(shù)；第7天停用多巴胺；第11天撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管；第13天轉(zhuǎn)心外科治療。住院36 d后出院。

2 討 論

PCS是心臟外科圍術(shù)期的一個(gè)常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%～1.0%[1-2]，是體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后早期死亡的主要原因。PCS患者可表現(xiàn)為手術(shù)室時(shí)即出現(xiàn)脫離體外循環(huán)困難和術(shù)后監(jiān)護(hù)室內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性難治性低心排2種，常規(guī)治療效果差，病死率高，通常需要機(jī)械輔助生命支持技術(shù)來挽救生命。

ECMO是體外循環(huán)的方式之一，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用泵將血液灌入體內(nèi)，起到部分心肺替代作用，能使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。2002年翁國星等[3]報(bào)道美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心臟手術(shù)后實(shí)施ECMO的生存率為50%。2014年王紅等[4]對(duì)89例成人心臟術(shù)后體外循環(huán)脫機(jī)困難接受ECMO輔助治療的病例進(jìn)行回顧性分析，指出ECMO可為成人心臟術(shù)后脫離體外循環(huán)困難的患者提供有效的循環(huán)輔助。

ECMO的心臟支持指征：（1）心臟排血指數(shù)低于2.0 L·min-1·m-2；（2）心臟畸形矯正滿意，但不能脫離體外循環(huán)支持，或應(yīng)用大劑量血管活性藥物[多巴胺高于15 μg/（kg·min）、腎上腺素高于0.1 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素高于0.1 μg/（kg·min）]下平均動(dòng)脈壓仍低（＜60 mm Hg）或血壓不能維持。有研究表明，如果能第一時(shí)間采用ECMO輔助循環(huán)將能夠有效改善循環(huán)，幫助心肺功能恢復(fù)，提高治療成功率[5]。故本例患者在術(shù)后不能撤離體外循環(huán)時(shí)及早進(jìn)行了ECMO輔助。

ECMO主要轉(zhuǎn)流方式有2種：靜脈-靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流和靜脈-動(dòng)脈（V-A）轉(zhuǎn)流。V-V ECMO主要用于單純肺功能衰竭而不需循環(huán)支持的患者。V-A ECMO可用于心臟功能衰竭及心肺功能衰竭患者。本病例采用V-A轉(zhuǎn)流模式。此插管方式主要有2類：中心插管（升主動(dòng)脈、右心房）和外周大血管插管（股動(dòng)、靜脈和頸內(nèi)動(dòng)、靜脈）。中心插管適用于心臟手術(shù)不能脫離體外循環(huán)患者，其能使供血更充分，但其主要并發(fā)癥為出血和感染[6]。本例患者治療期間并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。原因考慮有以下2點(diǎn)：（1）ACT維持在160～200 s。有研究指出，ACT控制在160～200 s可顯著減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不會(huì)造成嚴(yán)重的血栓形成[7-8]。本例患者在ECMO輔助開始時(shí)使用100%魚精蛋白中和肝素，ECMO輔助期間根據(jù)胸腔引流量和ACT綜合判斷使用肝素抗凝的起始時(shí)間和劑量，維持ACT在160～200 s。這與王紅等[4]的觀點(diǎn)一致。（2）術(shù)后患者置于移植監(jiān)護(hù)室，禁止探視。應(yīng)用紫外線空氣消毒，每天2次，含氯消毒液擦拭儀器，每天2次，術(shù)口及外周大血管穿刺部位外科換藥，每天1次，嚴(yán)格無菌操作并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。按需吸痰，應(yīng)用氯己定漱口液行口腔清潔。本例患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭，術(shù)后采用床邊連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。有報(bào)道指出，CRRT能更好調(diào)控容量和溶質(zhì)清除參數(shù)，持續(xù)緩慢脫水，既能使透析更充分，又能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[9]。本例患者于病程第16天停止血液凈化，第18天尿量恢復(fù)正常，第29天腎功能恢復(fù)正常。

本例患者ECMO輔助過程中的資料提示ECMO通過對(duì)心臟功能的支持，為心臟可逆性病變的恢復(fù)提供了機(jī)會(huì)，對(duì)心臟術(shù)后心臟可逆性功能衰竭的救治具有不可替代的作用。

[1]Gowda RM，F(xiàn)ox JT，Khan IA.Cardiogenic shock：basics and clinical considerations[J].Int J Cardiol，2008，123（2）：221-228.

[2]Rastan AJ，Dege A，Mohr M，et al.Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygention for refractory postcardiotomy cardiogenic shock[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）：302-311.

[3]翁國星，Jaggers J，Ungerleider R.體外膜肺支持在新生兒和嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（2）：75-77.

[4]王紅，楊峰，賈明，等.成人體外循環(huán)脫機(jī)困難的體外膜式人工肺氧合治療單中心早期臨床結(jié)果[J].心肺血管雜志，2014，33（6）：844-848.

[5]Delmo Walter EN，Alexi-Meskishvili V，Hueler M，et al.Extracoporeal membrane oxyenation for inraoperative cardiac support in chilren with congenital heart disease[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（5）：753-758.

[6]趙舉，黑飛龍，李斌飛，等.中國體外生命支持臨床匯總報(bào)告[J].中國體外循環(huán)雜志，2011，9（1）：1-5.

[7]Schuerer DJ，Kolovos NS，Boyd KV，et al.Extracorporeal menbrane oxygenation：current clinical practice，coding，and reimbursement[J].Chest，2008，134（1）：179-184.

[8]賈明，周曄，邵娟娟，等.體外膜式氧合相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華心胸外科血管雜志，2009，29（6）：379-381.

[9]Bellomo B，Ronco C.Continuous versus intermittent renal replacement therapy in the intensive care unit[J].Kiney Int，1998，66 Suppl：S125-128.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.071

C

1009-5519（2015）16-2566-03

2015-05-14）

陸蓮（1985-），女，廣東茂名人，碩士研究生，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作；E-mail：fly_roland@126.com。