許晶晶，焦 洋，徐 娜，曾學(xué)軍

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京100037

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科，北京100730

多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害

許晶晶1，2，焦 洋2，徐 娜2，曾學(xué)軍2

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京100037

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科，北京100730

多發(fā)性肌炎;皮肌炎;心臟損害

多發(fā)性肌炎或皮肌炎 (polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)是一種以侵犯橫紋肌為主的全身性炎癥性肌病，主要臨床表現(xiàn)是肌肉無(wú)力及疼痛，病理表現(xiàn)為骨骼肌組織中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。心臟受累是PM/DM常見的并發(fā)癥，也是引起PM/DM患者死亡的常見原因之一［1］，但PM/DM臨床表現(xiàn)隱匿，往往得不到應(yīng)有的重視，治療也較為困難，為此本文就PM/DM心臟受累進(jìn)行綜述。

多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害的流行病學(xué)與病理改變

流行病學(xué)

PM/DM心臟受累于1899年首次報(bào)道，然而直到20世紀(jì)70年代PM/DM合并心臟損害仍被認(rèn)為非常少見。隨著敏感性更高的無(wú)創(chuàng)性檢查的進(jìn)步，人們對(duì)PM/DM合并心臟受累有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。目前，PM/DM心臟損害的發(fā)病率尚無(wú)確切定論，國(guó)外報(bào)道約在 9% ～72%之間［2-3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為 36.5% ～42.6%［4-5］。雖然PM/DM心臟損害的發(fā)生率較高，但往往呈亞臨床表現(xiàn)，臨床癥狀不典型甚至無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為心悸、心肌酶輕度升高或心電圖異常，因此常被臨床醫(yī)務(wù)人員忽視。然而心臟損害卻是造成PM/DM患者死亡的常見原因，近期有meta分析顯示，97例PM/DM死亡病例中，心源性因素居首位 (9%)［2］。

病理改變

炎性肌病最重要的病理表現(xiàn)是骨骼肌慢性炎癥，骨骼肌局部血管周圍、肌肉神經(jīng)纖維束內(nèi)及肌纖維周圍出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，造成肌肉纖維變性、壞死及再生。心肌細(xì)胞屬橫紋肌，故在炎性肌病中也可受累，心肌炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是最常見的病理改變，約占38%;其次為局灶性心肌纖維化，占22%［6］。然而，尚無(wú)研究進(jìn)一步描述PM/DM心臟受累時(shí)炎癥細(xì)胞的表型或定位。另有研究發(fā)現(xiàn)，PM/DM心臟受累時(shí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可致竇房結(jié)纖維化和壞死，進(jìn)而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生［7］。

PM/DM心臟受累時(shí)出現(xiàn)的左心室功能不全和心律失常，也可繼發(fā)于血管病變，如冠狀動(dòng)脈血管病變，包括血管炎、內(nèi)膜增生、中膜硬化、微脈管病導(dǎo)致的心臟血管痙攣等;小血管病變，如管腔變窄、平滑肌增生及血管內(nèi)膜增生可能是導(dǎo)致心律失常、心絞痛等癥狀發(fā)生的原因。

多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害的臨床表現(xiàn)

PM/DM心臟損害的臨床表現(xiàn)多樣，其中心力衰竭最為常見，約占43.8% ～76.9%，患者可有不同程度的胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰，甚至發(fā)生胸痛、暈厥等［8-9］;其次是心律失常，發(fā)生率約為12% ～42%［8，10］，患者可有心悸、頭暈、胸悶，查體發(fā)現(xiàn)心律不齊，心電圖提示多種心律失常［5，11］。另外，肌病相關(guān)的冠狀動(dòng)脈性心臟病及心肌梗死也有報(bào)道。除肌酸激酶 (creatine kinase，CK)水平升高外，可有心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等心肌酶水平的升高［12］。

PM/DM亞臨床心臟損害更為常見，患者往往沒有臨床癥狀，僅表現(xiàn)為心電圖異常改變［13］。PM/DM合并心臟損害患者中異常心電圖表現(xiàn)發(fā)生率約為32.5% ～72%，主要包括房性及室性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期延長(zhǎng)、房性及室性早搏、異常Q波、非特異性ST-T改變等。傳導(dǎo)阻滯中以束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯為主，其中又以左前分支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯最為常見［14］。

多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害的診斷與治療

診斷

PM/DM患者出現(xiàn)心臟受損的癥狀及體征，對(duì)診斷心臟損害非常重要。有時(shí)心臟損害的臨床表現(xiàn)隱匿，臨床醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

實(shí)驗(yàn)室檢查:心肌酶學(xué)改變，如cTnI在診斷心肌損傷中具有很高的特異性，是最可靠的血清標(biāo)志物。其他肌鈣蛋白亞型，包括肌鈣蛋白C(cTnC)和肌鈣蛋白T(cTnT)，因在成人骨骼肌中也表達(dá)，其血清水平升高對(duì)診斷心臟損傷的特異性不高。CK存在肌肉細(xì)胞中，肌細(xì)胞損傷時(shí)被釋放到血液中，其包括3種同功酶，CK-MM、CK-MB和CK-BB。成人骨骼肌中主要含CK-MM，心肌中含CK-MB，平滑肌中含CKBB。炎性肌病累及心臟時(shí)，CK-MB/總 CK常超過(guò)3%，這一比值往往是用于確定有無(wú)心肌損傷的閾值［15］。

心電圖:心律失常及傳導(dǎo)異常在PM/DM心肌損害中最為常見，因此心電圖檢查對(duì)PM/DM患者十分必要。心電圖是用于檢測(cè)心律失常、傳導(dǎo)異常和ST-T改變的基本手段，炎性肌病患者出現(xiàn)心電圖改變，如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)的房性或室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等時(shí)需要引起重視。臨床表現(xiàn)為典型心絞痛癥狀者心電圖可出現(xiàn)心肌梗死樣表現(xiàn)［13］。

超聲心動(dòng)圖:超聲心動(dòng)圖異常在PM/DM患者的發(fā)生率在14%～62%之間［9］，發(fā)生率如此大的差別可能是由于超聲技術(shù)及患者選擇差異所致。常見的超聲心動(dòng)圖異常包括左室舒張末期內(nèi)徑改變、心臟收縮功能異常及瓣膜返流等。

心臟核醫(yī)學(xué)檢查:99锝-焦磷酸鹽閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)左心室整體或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常及收縮功能下降。目前針對(duì)99锝心臟核素顯像評(píng)價(jià)PM/DM患者心臟損害的作用尚無(wú)大規(guī)模的病例對(duì)照研究，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

磁共振成像:釓噴酸葡胺磁共振成像 (Gd-diethylenetriaminepentaacetic acid magnetic resonance imaging，Gd-DTPA-MRI)已被用于檢測(cè)心肌炎、病毒感染和結(jié)節(jié)病等疾病的缺血性心肌損傷［16］，增強(qiáng) Gd-DTPAMRI可觀察到左心室心肌炎癥和間質(zhì)纖維化等改變。Gd-DTPA-MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)心肌炎癥性改變的敏感性很高，有望成為檢測(cè)心肌炎癥和評(píng)估療效的重要技術(shù)。

心肌活檢:心肌活檢是診斷心肌炎癥性改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，損傷及操作風(fēng)險(xiǎn)較高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

治療

炎性肌病常選用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療，然而糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療PM/DM合并心臟損害的效果尚未完全明確。對(duì)部分炎性肌病合并心臟損害患者，糖皮質(zhì)激素可改善其心力衰竭;但對(duì)另一部分患者則可能使其心力衰竭加重［17］。以快速型心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性早搏、心房纖顫為主要表現(xiàn)的心臟損害經(jīng)激素和免疫抑制劑治療，心電圖異常可得到不同程度改善;但表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，包括束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯的患者，藥物治療效果不佳。出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，如心臟增大、左室收縮及舒張功能減低，以及瓣膜病變時(shí)，治療效果不理想;而心包炎的藥物治療效果則較好［5］。激素及免疫抑制劑治療方案應(yīng)根據(jù)炎性肌病的治療原則制定，合并心臟損害時(shí)是否需加強(qiáng)激素及免疫抑制劑治療目前尚無(wú)定論，有研究指出，炎性肌病的活動(dòng)性與心臟損害發(fā)生的頻率增加相關(guān)，故應(yīng)積極進(jìn)行治療［5］。除激素及免疫抑制劑外，發(fā)生心力衰竭的患者可應(yīng)用傳統(tǒng)的抗心衰藥物治療。發(fā)生血管痙攣的患者，如表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，甚至發(fā)生心絞痛等，應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療可能有一定療效［18］。

出現(xiàn)嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯甚至合并心力衰竭的患者，也可嘗試安裝心臟起搏器，以提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)，改善心臟功能。對(duì)伴有惡性室性心律失常的患者，還可考慮安裝心臟復(fù)律除顫器 (implantable cardioverter defibrillator，ICD) 治療［19］。目前已有一例PM合并擴(kuò)張性心肌病患者進(jìn)行心臟移植成功的報(bào)告［20］。

多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害的預(yù)測(cè)因素

PM/DM的自身抗體以抗Jo-1抗體最為常見，約20%PM/DM患者抗Jo-1抗體陽(yáng)性。另外，還可發(fā)現(xiàn)一些肌炎特異性抗體，包括抗Mi-2抗體、抗SRP抗體等。一些研究指出，抗信號(hào)識(shí)別顆粒 (signal recognition particle，SRP)抗體與PM/DM患者心肌受累的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān);但近期另一些研究否定了這一觀點(diǎn)［21］;也有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上抗SRP抗體陽(yáng)性患者近端肌無(wú)力的癥狀更為明顯，肌酶水平更高，且易出現(xiàn)吞咽困難、肺間質(zhì)病變等肌肉外表現(xiàn)，但并不增加心肌受累的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究認(rèn)為血沉增快、抗核抗體或抗Jo-1抗體陽(yáng)性可能與心臟損害有關(guān)［5］，提示肌病活動(dòng)與心臟損害具有一定相關(guān)性。

小結(jié)

在臨床上，PM/DM患者發(fā)生心臟損害比想象中更為常見，但由于其臨床表現(xiàn)隱匿，易被臨床醫(yī)生忽略。PM/DM心臟損害中心律失常發(fā)生率高，治療效果較好，且篩查心律失常的手段，如心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等操作簡(jiǎn)便，容易推廣，應(yīng)作為炎性肌病患者的常規(guī)檢查。心臟損害作為影響PM/DM預(yù)后的一個(gè)重要因素，應(yīng)得到臨床醫(yī)生的充分重視。

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R593.26

A

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10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.012

2014-03-25)

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