丁耀龍

(山東省淄博市張店區(qū)人民醫(yī)院，山東 淄博 255000)

髖關節(jié)置換治療高齡陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

丁耀龍

(山東省淄博市張店區(qū)人民醫(yī)院，山東 淄博 255000)

目的 探討人工髖關節(jié)置換術(shù)治療高齡陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折的圍手術(shù)期處理、手術(shù)技巧和術(shù)后效果。方法 回顧性分析20例高齡陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。其中保守治療失敗12例，動力髖螺釘或鋼板內(nèi)固定失敗8例；骨折不愈合、骨折端移位嚴重者8例，骨折畸形愈合導致髖內(nèi)翻行走功能喪失者12例。所有患者接受人工半髖或全髖關節(jié)置換術(shù)治療，觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后下地時間和行走情況，術(shù)后關節(jié)功能評價采用Harris髖關節(jié)功能評分。結(jié)果 20例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中出血量244.5～542.4(268.83±47.56)mL；手術(shù)時間88.3～115.9(94.37±24.38)min；住院時間8～16(10.25±3.28)d；有3例高齡患者術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎，經(jīng)過抗生素、霧化吸入等治療以及加強護理后肺部感染情況得到控制。術(shù)后隨訪6～24(12.32±4.49)個月，無一例失訪，手術(shù)3個月后17例可以棄拐行走，3例行走后疼痛需要繼續(xù)扶拐行走，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能夠控制疼痛。術(shù)后髖關節(jié)功能Harris評分為(89.45±9.38)分；其中優(yōu)8例，良9例，可3例，優(yōu)良率85%。結(jié)論 人工髖關節(jié)置換治療高齡陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效顯著，應根據(jù)患者的骨質(zhì)量等具體情況選擇假體類型。

陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡；人工髖關節(jié)置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折類型，多見于老年人。由于基礎疾病延誤治療、保守或內(nèi)固定手術(shù)失敗等原因，造成骨折不愈合或者畸形愈合的老年陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折一直是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的棘手問題[1]。本研究回顧性分析了2011—2013年我院收治的20例采取髖關節(jié)置換手術(shù)方式治療的陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期處理方法和手術(shù)方法以及隨訪獲得的髖關節(jié)功能Harris評分和分級，以期能為老年陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年3月—2013年3月我院收治的20例高齡陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男8例，女12例；年齡70～93(77.63±5.94)歲；病程2～23(10.36±5.49)個月；左側(cè)13例，右側(cè)7例；合并高血壓15例，糖尿病13例，冠心病12例，慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病8例；因保守治療失敗 12例，動力髖螺釘或鋼板內(nèi)固定失敗8例；骨折不愈合、骨折端移位嚴重者8例，骨折畸形愈合導致髖內(nèi)翻行走功能喪失12例。所有患者存在患肢股骨大轉(zhuǎn)子上移和患肢短縮，股骨近端骨小梁類型指數(shù)(Singh指數(shù))為4～6級。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 入院進行實驗室檢查和心肺功能檢查，評價心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前行髖關節(jié)正位片檢查，測量下肢長度，制定手術(shù)方案，請相關科室處理高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，將心肺功能和血壓、血糖等控制至能夠耐受髖關節(jié)置換手術(shù)水平，其中要求血壓低于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血糖低于8mmol/L。服用阿司匹林等藥物者停藥1周。

1.2.2手術(shù)方法 20例患者中17例行人工全髖關節(jié)置換術(shù)，其中15例行雜交性人工全髖關節(jié)置換術(shù)(假體柄為骨水泥型，髖臼假體為生物型)，2例行骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術(shù)；另外3例高齡患者行骨水泥型人工雙動股骨頭置換術(shù)。手術(shù)步驟如下：采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取側(cè)臥位，采用Moore入路，自髂后上棘遠側(cè)10cm處，沿臀大肌纖維方向，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后方，再沿股骨干縱軸向遠端切開10cm，切開深筋膜，下段切開髂脛束，上段切開臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，牽開后顯露大轉(zhuǎn)子及附著的肌肉，切斷短外旋肌群，外翻保護坐骨神經(jīng)，顯露并切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔，辨認小轉(zhuǎn)子，作為保留股骨距截骨的標志，取出股骨頭，清除骨折端肉芽組織。肢體縮短者需作軟組織松解，骨折畸形愈合者需截斷畸形愈合處，再進行解剖復位，恢復正常的轉(zhuǎn)子間形態(tài)。髓腔銼擴髓，植入髓腔栓，充分沖洗髓腔，用紗布條填塞止血并吸干髓腔，插入骨水泥假體柄，在大小轉(zhuǎn)子骨折塊上鉆孔，在骨水泥凝固之前將大小轉(zhuǎn)子骨折塊復位固定，骨折塊較大的可聯(lián)合鋼絲捆扎固定。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d預防感染，若發(fā)生肺部感染則選用敏感抗生素針對性控制感染。血紅蛋白<90g/L者給予少量多次輸注懸浮紅細胞糾正；低蛋白血癥、營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂者給予腸外營養(yǎng)支持，輸注血漿、白蛋白及糾正電解質(zhì)紊亂處理。術(shù)后第1天開始給予抗凝治療，治療時間為10d，同時配合使用氣壓促循環(huán)治療儀預防下肢深靜脈血栓。加強護理工作，如翻身拍背、鼓勵咳嗽排痰，預防褥瘡和肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。自術(shù)后第1天開始行下肢肌肉等長收縮鍛煉，部分患者術(shù)后行患肢皮牽引2～3d，預防假體脫位。術(shù)后72h內(nèi)引流量少于50mL拔除引流管。其中15例患者術(shù)后5～7d扶拐下地行走，3例術(shù)前內(nèi)固定失敗骨折劈裂嚴重者和2例骨質(zhì)疏松嚴重者臥床4周后扶拐下地鍛煉。

1.3觀察指標 觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后下地時間和行走情況。術(shù)后關節(jié)功能評價采用Harris髖關節(jié)功能評分：滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，小于70分為差。

2 結(jié) 果

患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中出血量244.5～542.4(268.83±47.56)mL；手術(shù)時間88.3～115.9(94.37±24.38)min；住院時間8～16(10.25±3.28)d。切口均Ⅰ期愈合，無一例患者術(shù)后發(fā)生褥瘡和下肢深靜脈血栓。20例中3例高齡患者術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎，經(jīng)過抗生素、霧化吸入等治療以及加強護理后肺部感染情況得到控制，無一例因術(shù)后并發(fā)癥死亡。15例術(shù)后5～7d下地行走鍛煉，行走時未出現(xiàn)嚴重疼痛、假體脫位及患肢功能障礙等問題。術(shù)后隨訪6～24(12.32±4.49)個月，無一例失訪，手術(shù)3個月后17例可以棄拐行走，3例發(fā)生行走后疼痛，需要繼續(xù)扶拐行走，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能夠控制疼痛；術(shù)后髖關節(jié)功能Harris評分為(89.45±9.38)分，其中優(yōu)8例，良9例，可3例，優(yōu)良率85%。

3 討 論

3.1手術(shù)適應證 本研究納入患者的特點是：①高齡患者，內(nèi)科并發(fā)癥較多，身體情況不能耐受長期臥床；②均有保守治療或內(nèi)固定失敗病史；③患者均存在嚴重骨質(zhì)疏松。筆者體會對于存在嚴重骨質(zhì)疏松不能耐受長期臥床的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，行保守治療和內(nèi)固定手術(shù)是不合適的，缺點是需要較長時間的臥床，并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)固定失敗率和病死率高。但是對于年齡相對較小、股骨質(zhì)量好的患者仍然傾向于采用動力髖和股骨近端解剖鋼板等內(nèi)固定手術(shù)方式。

3.2手術(shù)需要面臨的問題

3.2.1麻醉問題 手術(shù)盡量選擇腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，盡量不要選擇全身麻醉。因為全身麻醉會增加呼吸道感染的概率，并且老年尤其是高齡患者全麻術(shù)后蘇醒較慢，部分患者甚至會發(fā)生精神障礙和自然死亡事件。Rogmark等[2]研究結(jié)果顯示老年髖關節(jié)置換手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果良好且安全性較高。術(shù)中灌注骨水泥時應密切監(jiān)測血壓等生命體征指標，防止意外發(fā)生[3]。

3.2.2手術(shù)時間問題 本研究多為高齡患者，應盡量縮短手術(shù)時間以降低手術(shù)風險。因此本研究均采用后側(cè)入路，此入路操作簡單，顯露充分，可有效縮短手術(shù)時間。對于合并嚴重內(nèi)科疾病的患者選擇人工雙動股骨頭置換，其置換手術(shù)時間明顯短于人工全髖關節(jié)置換[4]。

3.2.3假體選擇的問題 根據(jù)術(shù)前X射線片表現(xiàn)和術(shù)中對骨質(zhì)量的評估，選擇生物型假體或骨水泥型假體。術(shù)前準備加長柄假體，因為對于股骨距缺損嚴重的患者加長柄假體可以通過增加人工假體與骨髓腔的接觸面積，增加人工假體的生物力學穩(wěn)定性[5]。骨皮質(zhì)嚴重劈裂者給予鋼絲捆扎固定。身體一般情況能夠耐受大手術(shù)的患者建議采取全髖關節(jié)置換。而對于髖臼骨質(zhì)疏松的患者術(shù)前需要準備鈦網(wǎng)，如果發(fā)生髖臼銼磨穿髖臼的情況可以行鈦網(wǎng)杯打壓植骨聯(lián)合骨水泥型髖臼固定[6]。

3.2.4重建股骨距和擴髓問題 陳舊轉(zhuǎn)子間骨折多存在骨折錯位嚴重、畸形愈合及髓腔封閉等問題，術(shù)中充分顯露骨折部分，重新復位。小轉(zhuǎn)子骨折復位及重建股骨距可以創(chuàng)造“有效髓腔”，并為人工假體的安放提供參照標志[7]。對與股骨距嚴重缺損者，可修剪股骨頸骨塊移植重建股骨距。擴大髓腔時應首先辨認出正確的髓腔方向，遵循“銼進再擊，銼停停擊”的原則，防止髓腔銼穿透髓腔，造成骨皮質(zhì)劈裂[8]。

3.2.5糾正肢體縮短的問題 陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折均存在一定程度的肢體縮短?？梢酝ㄟ^以下途徑進行糾正：①切除瘢痕組織、攣縮的關節(jié)囊和緊張的髂脛束[9]；②少量的松解大轉(zhuǎn)子上的臀中肌止點，但是要注意避免過分松解造成的髖關節(jié)外展功能受限[10]；③小轉(zhuǎn)子復位后可適度松解髂腰肌糾正[11]；④必要時可使用長頭假體[12]。

3.3注意事項 本研究納入樣本均為高齡患者，多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，身體的一般情況不佳，丁堅等[13]對老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期的并發(fā)癥進行分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)其并發(fā)癥是導致手術(shù)失敗的重要原因之一，因此應注意圍手術(shù)的處理。術(shù)前請相關科室會診調(diào)整血壓、血糖及心肺功能，評估身體情況能否耐受關節(jié)置換手術(shù)。術(shù)中仔細操作，減少出血量，密切觀察生命體征變化，選擇合理的入路和假體置換方式，盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)后積極糾正貧血、低蛋白血癥以及電解質(zhì)紊亂，積極預防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。根據(jù)具體情況指導患者功能鍛煉，爭取早期下地站立鍛煉，這有利于改善患者的呼吸和循環(huán)功能，降低病死率[14]。

綜上所述，陳舊股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于高齡患者，其內(nèi)科合并癥較多，多存在嚴重的骨質(zhì)疏松，如果行內(nèi)固定治療，骨折難以愈合，勢必會發(fā)生再骨折，并且內(nèi)固定裝置對股骨頭和髖臼的切割效應容易導致手術(shù)失敗。而行人工髖關節(jié)置換術(shù)可糾正髖內(nèi)翻畸形，恢復髖關節(jié)功能，使患者早日下地活動，降低了長期臥床導致的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.025

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1008-8849(2015)07-0748-03

2014-05-15