李慧麗，徐曉明，廖佳建，王曉琳，周 莉

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護理干預(yù)特點評價

李慧麗，徐曉明，廖佳建，王曉琳，周 莉

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除患者圍手術(shù)期護理的注意事項及特點。方法 選取腹腔鏡膽囊切除患者90例，按照隨機原則分為對照組及觀察組。對照組采用常規(guī)護理模式，觀察組采用圍手術(shù)期護理干預(yù)模式，比較2組術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及護理有效率。結(jié)果 患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥為按壓痛以及皮下氣腫，對照組有22例，觀察組5例。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肩部疼痛及惡心嘔吐，對照組36例，觀察組7例。對照組總有效率明顯低于觀察組(P均<0.05)。結(jié)論 膽囊切除患者圍手術(shù)期的各項護理直接影響到患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)，有效的護理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率，繼而提升護理總有效率。

膽囊切除；圍手術(shù)期；護理；并發(fā)癥；不良反應(yīng)

當患者膽囊中存在結(jié)石且結(jié)石直徑在2cm以上，膽囊息肉直徑在1cm以上時，患者可能會出現(xiàn)急性膽囊炎或是慢性膽囊炎，若經(jīng)過藥物治療仍存在復(fù)發(fā)情況，則可實施膽囊切除術(shù)，以免炎癥對患者造成更大程度的傷害。腹腔鏡手術(shù)是上世紀80年代逐漸興起的一種臨床手術(shù)方式，相對于常規(guī)開腹手術(shù)而言，該手術(shù)切口小、對患者創(chuàng)傷程度輕、術(shù)后恢復(fù)時間短且手術(shù)效果更佳，因此已經(jīng)逐漸普及到各大醫(yī)院。膽囊切除手術(shù)的患者在術(shù)后可能會出現(xiàn)例如膽汁滲漏之類的并發(fā)癥，影響到疾病康復(fù)效果[1]?；谶@一特點，筆者比較了不

同圍手術(shù)期護理方式對腹腔鏡膽囊切除患者的影響，并分析了護理中的注意事項，旨在優(yōu)化護理各項措施，提升臨床護理有效性。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取膽囊切除手術(shù)患者90例，均為我院近2年內(nèi)收治，手術(shù)方式均為腹腔鏡手術(shù)，且對此研究知情并愿意配合。將患者按照隨機原則分為2組：對照組男27例，女18例；年齡28～64(49.5±6.2)歲。觀察組男25例，女20例；年齡29～66(51.3±7.4)歲。2組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法 對照組采用常規(guī)護理模式，即在術(shù)后叮囑患者按時用藥，注意觀察患者手術(shù)切口狀態(tài)，給予一般護理等。觀察組采用綜合護理方式，對患者整個圍手術(shù)期展開各項護理干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1術(shù)前護理

1.2.1.1心理護理 膽囊切除手術(shù)相對而言屬于較大型手術(shù)，對患者日后生活會產(chǎn)生一定影響。雖然采用腹腔鏡手術(shù)，但絕大多數(shù)患者在手術(shù)前并沒有這方面經(jīng)驗，難免會出現(xiàn)緊張感，從而影響到睡眠或是食欲。因此在心理護理方面，護理人員首先應(yīng)讓患者了解腹腔鏡手術(shù)的特點以及優(yōu)越性，讓患者對手術(shù)治療產(chǎn)生信心，從而減輕緊張感。由于膽囊多年存在炎癥，患者會因為結(jié)石造成疼痛感，因此可能出現(xiàn)情緒上的較大波動[2]。針對這一問題，護理人員應(yīng)做到耐心與細心，向患者所想，理解患者、關(guān)心患者，當期出現(xiàn)情緒波動時盡量不要產(chǎn)生言語或眼神上的刺激，應(yīng)向患者講解腹腔鏡手術(shù)的流程以及治療原理，盡可能讓患者在心態(tài)平和狀態(tài)下接受手術(shù)治療。

1.2.1.2術(shù)前準備 術(shù)前準備主要是對患者胃腸道的準備。飲食方面，術(shù)前飲食需要以清淡為主，食用容易消化吸收的食物如粥類，而牛奶等飲用后可能產(chǎn)生氣體的液體應(yīng)禁食[3]?；颊咝g(shù)前6～8h開始禁食禁水，以免術(shù)中由于麻藥反應(yīng)身體產(chǎn)生不自覺的嘔吐，嘔吐物進入氣管引發(fā)危險。除此之外，護理人員可為患者準備溫肥皂水來灌腸，也可以讓其飲用番瀉葉泡茶，目的在于讓患者排便狀態(tài)屬于水樣，保障腸道清潔，方便為手術(shù)中胃管及導(dǎo)尿管的留置做好準備。

1.2.1.3評估體質(zhì) 對患者體質(zhì)的評估目的在于了解患者手術(shù)狀態(tài)，對可能出現(xiàn)的危險及時預(yù)防。評估應(yīng)尤其注意老年患者，針對于原發(fā)病、臟器功能展開調(diào)查，分析當全麻實施腹腔鏡手術(shù)時，注入腹腔中的二氧化碳是否會造成患者出現(xiàn)二氧化碳潴留而引發(fā)心肌缺氧、心臟超負荷以及心律失?，F(xiàn)象[4]。護理人員術(shù)前應(yīng)注意對患者血壓、血糖等方面的檢測并做好記錄，同時注意詢問患者飲酒情況以及吸煙史，安排患者做好各項術(shù)前檢查。

1.2.2術(shù)中護理配合

1.2.2.1切除膽囊配合 用膽囊抓鉗將患者膽囊頸夾住，食用電鉤剝離膽囊床可行順逆結(jié)合，檢查患者膽囊床是否存在滲血情況。使用電凝棒電灼達到止血效果，之后使用氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，將產(chǎn)生的積液吸盡。用標本袋將膽囊取出并裝好，將套針退出，關(guān)閉切口。此階段在護理配合上應(yīng)注意，電凝棒止血應(yīng)注意避免傷及患者血管或是神經(jīng)[5]，以免影響到術(shù)后恢復(fù)，同時若不注意電凝處理可能造成術(shù)后出血。

1.2.2.2手術(shù)體位 由于患者膽囊切除手術(shù)為全麻，因此首先應(yīng)讓患者處于仰臥位，將頭部偏向一邊，保持呼吸處于順暢狀態(tài)。手術(shù)完成后觀察患者麻藥反應(yīng)，待麻藥藥效消失后讓其處半臥位，低流量吸氧。此外，手術(shù)前患者住院準備期間可進行肩部護理，幫助患者按摩肩部并適當施壓，讓其不至于在手術(shù)時以及術(shù)后出現(xiàn)肩部不適感。肩部疼痛是膽囊切除手術(shù)的常見現(xiàn)象，其產(chǎn)生原因可能在于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在隔下間隙， 刺激隔神經(jīng)造成。肩部酸痛通常并不會過于嚴重，因此無需特殊治療，術(shù)后通過適當活動可自行消失。護理人員應(yīng)讓患者常規(guī)吸氧， 以促進腹腔中二氧化碳的排出，可使用溫水泡雙足并擦浴，促進局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝功能，優(yōu)化排泄工作系統(tǒng)[6-7]。

1.2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)護理 患者在膽囊切除后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，此時應(yīng)注意不同并發(fā)癥產(chǎn)生時間并及時預(yù)防，具體而言在于以下幾點。

1.2.3.1急性腹膜炎預(yù)防 急性腹膜炎是膽囊切除手術(shù)后術(shù)中肝外膽管及空腔臟器的損傷表現(xiàn)。膽囊管處理若不完善、迷走膽管未鉗閉或是腹腔感染都可能產(chǎn)生此類型臨床表現(xiàn)，護理人員應(yīng)注意觀察患者術(shù)后狀態(tài)，若出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征、腹脹等急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，要及時上報主治醫(yī)生。急性腹膜炎可保守治療，必要需進行手術(shù)。

1.2.3.2膽汁滲漏 患者若在術(shù)后表現(xiàn)出劇烈疼痛，且引流管引流出大量混合膽汁的引流液，則應(yīng)該立即再次手術(shù)。膽汁滲漏風險較高，尤其是老年患者，其體質(zhì)耐受差，一旦發(fā)生膽汁滲漏，死亡風險遠遠高于年輕人[8]。護理人員需密切觀察患者全身情況及生命體征，并了解是否存在腹膜刺激征或是黃疸，記錄膽汁引流量，仔細觀察其性質(zhì)顏色及患者排便狀態(tài)(如顏色等)，發(fā)現(xiàn)異常及時上報主治醫(yī)師。

1.2.3.3皮下氣腫 膽囊切除手術(shù)需使用二氧化碳建立人工氣腹， 如果穿刺未刺穿腹膜，應(yīng)避免術(shù)后氣壓過大或是速度過快，否則氣體可能會由針孔處彌散至皮下組織中，從而產(chǎn)生皮下氣腫現(xiàn)象[9]。臨床表現(xiàn)主要在于按壓時存在捻發(fā)音、腹部皮膚存在腫脹感、部分患者皮下氣腫會蔓延至陰囊部位。手術(shù)之后應(yīng)注意觀察腹部癥狀，密切觀察患者體征，也可用手輕按腹部皮膚仔細凝聽是否存在捻發(fā)音現(xiàn)象。

1.2.3.4惡心嘔吐護理 惡心嘔吐主要是由于麻藥反應(yīng)造成的，同時患者術(shù)后用藥也可能對胃腸產(chǎn)生一定程度的刺激，從而引起患者不適感[10]。可觀察患者嘔吐物，通常會呈現(xiàn)出黃綠色或黃色，若患者惡心嘔吐較為頻繁或是癥狀較嚴重可肌肉注射胃復(fù)安10mg，同時將患者頭部偏向一邊，以免平躺時被嘔吐物嗆到。嘔吐物的性狀需每天至少記錄3次。

1.3護理效果判斷標準 參照文獻[11]方法制定護理效果。顯效：患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，切口部位恢復(fù)良好，未出現(xiàn)紅腫發(fā)炎跡象；膽囊切除后患者情緒穩(wěn)定且治療依從性高，術(shù)后不良反應(yīng)輕微，不影響到正常治療與護理工作的開展。有效：患者術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但經(jīng)過護理與治療能夠在1周內(nèi)痊愈；手術(shù)切口部分存在輕微發(fā)炎跡象，通過護理干預(yù)明顯緩解；手術(shù)后患者情緒比較穩(wěn)定，但有時會由于術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情緒波動，影響到正常治療與護理工作開展。無效：患者術(shù)后出現(xiàn)2項以上并發(fā)癥，術(shù)后不良反應(yīng)較嚴重，尤其是惡心嘔吐與肩部疼痛方面，影響到其自身情緒狀態(tài)與臨床治療、護理工作。

2 結(jié) 果

2.12組并發(fā)癥比較 2組膽汁滲漏、按壓痛、急性腹膜炎、皮下氣腫等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 例(%)

2.22組不良反應(yīng)比較 2組術(shù)后出血、肩部疼痛以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例(%)

2.32組護理效果比較 2組護理總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理效果比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡實施膽囊切除術(shù)對患者而言不僅能夠縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)痛苦程度，還能夠減少術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生概率，提升治療有效性。但由于部分老年群體在身體體質(zhì)上的特殊性，其術(shù)后往往相對更易出現(xiàn)并發(fā)癥或是不良反應(yīng)，相關(guān)醫(yī)護人員要密切觀察患者生命體征以及臨床不良癥狀，熟知常見并癥，加強治療與護理的密切配合程度，一旦護理人員發(fā)現(xiàn)情況及時上報，在第一時間醫(yī)治。同時護理人員應(yīng)對可能發(fā)生的問題進行詳細的評估并且做好充分的預(yù)防工作，才能防患于未然，讓膽囊切除患者(尤其是年齡偏大患者)平安度過手術(shù)難關(guān)以及術(shù)后康復(fù)難關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)護理的對照組出現(xiàn)了不少術(shù)后按壓痛以及皮下氣腫，而對比之下觀察組人數(shù)明顯較少，說明術(shù)中護理對術(shù)后并發(fā)癥的影響較大?；颊卟涣挤磻?yīng)主要表現(xiàn)為肩部疼痛以及惡心嘔吐。肩部疼痛受到手術(shù)治療期間患者姿勢以及術(shù)后行為等方面影響，由于肩部血液流動受阻產(chǎn)生淤滯造成的麻痹，繼而產(chǎn)生疼痛感。觀察組中手術(shù)期間的護理以及術(shù)后運動護理能夠有效緩解這一癥狀。采用護理干預(yù)的觀察組總有效人數(shù)更傾向分布于顯效程度，說明在護理干預(yù)下，患者能夠處于良好的情緒狀態(tài)接受治療，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)癥狀較輕，減少了手術(shù)治療的痛苦。

綜上所述，對于采用腹腔鏡方式實施膽囊切除手術(shù)的患者，其護理工作應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期，包含術(shù)前護理、術(shù)中護理以及術(shù)后護理方面，主要在于術(shù)前準備以及心理狀態(tài)調(diào)節(jié)，讓患者身心保持在適合手術(shù)的狀態(tài)，為手術(shù)的開展提供幫助。術(shù)中護理主要在于手術(shù)操作的配合，減少操作不當對患者造成的出血等方面影響，同時應(yīng)注意患者體位的控制，減輕術(shù)后肩部疼痛程度。術(shù)后護理主要在于并發(fā)癥以及常見不良反應(yīng)，這些都能夠通過護理操作預(yù)防或是緩解?？傊?，這類型護理的最大特點便是貫穿于患者整個住院期間，同時應(yīng)加強對患者的觀察，一旦出現(xiàn)不良癥狀應(yīng)及時找出原因并上報主治醫(yī)師，通過及時治療將術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)程度降至最低。在今后護理工作中，我院還會加大投入研究力度，通過循證模式了解各類型療效阻礙因素并加以干預(yù)，盡可能提升護理有效性。

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徐曉明，E-mail：2216780833@qq.com

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2014-07-01