郜國(guó)均

(湖北省十堰市房縣紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 房縣 442100)

早期創(chuàng)面冷療對(duì)輕中度燙傷患者創(chuàng)面愈合的影響

郜國(guó)均

(湖北省十堰市房縣紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 房縣 442100)

目的 探討輕中度燙傷臨床治療中早期創(chuàng)面冷療的臨床價(jià)值。方法 選取四肢淺Ⅰ度與淺Ⅱ度燙傷患者100例，隨機(jī)分為2組，分別行常規(guī)創(chuàng)面處理與早期冷療創(chuàng)面處理，對(duì)比2組治療效果。結(jié)果 治療12h與36h后觀察組患者VAS疼痛評(píng)分相比對(duì)照組顯著減少(P均<0.01)，血清C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞介素-6水平均相比對(duì)照組顯著降低(P均<0.05)。觀察組創(chuàng)面滲出停止時(shí)間與治療費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 輕中度燙傷患者早期創(chuàng)面處理中冷療能夠有效緩解疼痛，降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，降低治療費(fèi)用。

早期創(chuàng)面冷療；輕中度燙傷；創(chuàng)面愈合

燒燙傷患者的主要生理與病理改變都以燒傷創(chuàng)面為基礎(chǔ)，而創(chuàng)面處理在燒燙傷診斷與治療中具有重要的作用。燒燙傷臨床治療中早期創(chuàng)面處理是最初的治療措施，早期創(chuàng)面處理的有效性對(duì)燒燙傷的預(yù)后影響較為嚴(yán)重[1]。有臨床研究表明，早期有效及時(shí)處理燒傷創(chuàng)面，能夠有效提高臨床治療有效率，縮短疾病治療過(guò)程，對(duì)后期外觀改善與功能重建有良好的作用[2]。但在教科書(shū)中對(duì)輕中度燒燙傷的創(chuàng)面處理不很重視，僅僅給出基本原則，包括合理清創(chuàng)、脫離熱源、避免損傷與繼發(fā)感染的發(fā)生，而在臨床治療中大多數(shù)是醫(yī)院與醫(yī)生的習(xí)慣，沒(méi)有明確的指導(dǎo)方法[3]。本文觀察了早期創(chuàng)面冷療對(duì)輕中度燙傷治療效果的影響，以探討促進(jìn)燙傷創(chuàng)面愈合的有效措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2011年1月—2013年12月普外科與急診門(mén)診收治的輕中度燙傷患者100例，均為四肢Ⅰ度與淺Ⅱ度燙傷，排除合并感染、前肢體外傷、皮膚病、局部瘢痕與糖尿病患者。根據(jù)入院順序以隨機(jī)數(shù)字表法盲分為2組：觀察組50例，男31例，女19例；年齡18～54(37.12±5.07)歲；燙傷面積(7.28±1.31)%(5%～9%)；處理距受傷時(shí)間20～30(24.62±2.09)min；視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)(6.27±1.97)分。對(duì)照組50例，男33例，女17例；年齡19～51(36.88±5.14)歲；燙傷面積(7.34±1.28)%(6%～10%)；處理距受傷時(shí)間15～40(25.01±2.46)min；VAS評(píng)分(6.27±1.97)分。2組一般資料組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組在入院后行早期創(chuàng)面冷療，首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，對(duì)于水皰完整的患者，行水皰局部穿刺引流，盡量保持水皰的表皮完整。如果水皰表皮已經(jīng)破損，則在清創(chuàng)處理后以凡士林紗布進(jìn)行局部敷墊，之后以干紗布覆蓋水皰，在對(duì)燙傷創(chuàng)面進(jìn)行早期處理之后，以大紗布將密封的冰晶水袋(溫度為6～8 ℃)在創(chuàng)面覆蓋進(jìn)行冷療，單次冷療持續(xù)時(shí)間為30min左右，每2次冷療之間休息3min，持續(xù)治療4h，同時(shí)根據(jù)燙傷的面積大小進(jìn)行規(guī)范化的液體補(bǔ)充與對(duì)癥治療。對(duì)照組在入院后行常規(guī)輕中度燙傷治療，首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，而水皰完整的患者以冷水沖洗30min之后，對(duì)水皰進(jìn)行局部穿刺引流，盡量保持水皰表皮完整，以暴露療法進(jìn)行治療。對(duì)水皰表皮已經(jīng)破損的患者，在清創(chuàng)處理后以紫花燒傷膏進(jìn)行局部涂抹，根據(jù)創(chuàng)面分泌物的具體性質(zhì)進(jìn)行具體換藥處理，同時(shí)根據(jù)燙傷的面積進(jìn)行規(guī)范的對(duì)癥治療與補(bǔ)液處理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療12h與36h后的疼痛VAS評(píng)分，C反應(yīng)蛋白(CRP)與白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，患者創(chuàng)面滲出的停止時(shí)間以及臨床治療費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1治療后疼痛VAS評(píng)分與CRP、IL-6水平比較 觀察組治療12h與36h后的VAS疼痛評(píng)分及CRP、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療12 h與36 h后的疼痛VAS評(píng)分與CRP、IL-6水平比較

2.2創(chuàng)面恢復(fù)與治療費(fèi)用比較 觀察組創(chuàng)面滲出消失時(shí)間相比對(duì)照組顯著縮短(P<0.01)，治療費(fèi)用相比對(duì)照組明顯減少(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后創(chuàng)面滲出消失時(shí)間與治療費(fèi)用比較

3 討 論

燒傷是指高溫作用于人的皮膚黏膜、肌肉和骨骼等組織所產(chǎn)生的急性傷害。常見(jiàn)的燒傷原因主要是熱的液體(熱水或水蒸氣)、火焰、熾熱的金屬、化學(xué)物質(zhì)(強(qiáng)酸強(qiáng)堿)、電流或放射線等。燒傷最主要是指對(duì)人體皮膚組織的傷害，但也可深及肌肉和骨骼。燒傷臨床治療中創(chuàng)面處理是整個(gè)治療過(guò)程中的重要組成部分，始終存在直至患者痊愈或完成治療。早期創(chuàng)面處理是臨床治療的初始階段，對(duì)燒燙傷后續(xù)治療具有重要的影響?；颊咴跓隣C傷之后可能長(zhǎng)時(shí)間存在疼痛的感受與組織水腫，會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定早成很打影響，如創(chuàng)傷加重之后的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)創(chuàng)傷性休克，也可能成為日后心理障礙與精神癥狀的重要誘發(fā)因素[4]。而組織水腫會(huì)直接影響創(chuàng)面組織的血液供應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)吸收，同時(shí)還會(huì)引發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷人性化發(fā)展的理念下，患者對(duì)疼痛治療的要求越來(lái)越高，緩解疼痛已經(jīng)是臨床診斷與治療中的重要課題。創(chuàng)面疼痛是燒燙傷的主觀感覺(jué)，當(dāng)前的主要觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛與痛覺(jué)神經(jīng)末梢暴露或損傷而受到刺激相關(guān)，同時(shí)與炎性細(xì)胞受刺激而釋放的炎癥遞質(zhì)相關(guān)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)也參與了應(yīng)激介導(dǎo)的疼痛感覺(jué)調(diào)節(jié)[5]。當(dāng)前主要的鎮(zhèn)痛方式為阿片類(lèi)藥物以及其他藥物，非藥物鎮(zhèn)痛的方法也有一些。在燒燙傷治療中可能受環(huán)境限制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物均存在較為明顯的毒副作用，因此主流的鎮(zhèn)痛方式很少應(yīng)用于中輕度燙傷的治療。局部組織水腫也是燒傷之后的主要表現(xiàn)，核心環(huán)節(jié)是血管通透性的異常改變，初始因素是氧自由基的生成，關(guān)鍵因素則是炎癥因子的產(chǎn)生與釋放[6]。

冷療是傳統(tǒng)的燒燙傷處理措施，能夠?qū)C傷創(chuàng)面疼痛與組織水腫有積極的治療效果。當(dāng)前的臨床研究中，對(duì)冷療的臨床病理機(jī)制研究主要包括3個(gè)方面：①緩解創(chuàng)面的疼痛感覺(jué)。通過(guò)降低創(chuàng)面組織的溫度，抑制神經(jīng)系統(tǒng)中外周感受器向中樞神經(jīng)傳送疼痛的信號(hào)，同時(shí)降低痛覺(jué)過(guò)敏物質(zhì)分泌活性，減少其產(chǎn)生與釋放，包括5-HT、前列腺素等[7]。②減輕創(chuàng)面的損傷，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合過(guò)程。冷療能夠降低創(chuàng)面溫度，有效及時(shí)釋放創(chuàng)面的熱能，從而減少受損組織局部的耗氧量，減少損傷因子的釋放，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面損傷的緩解與減輕。③降低血管通透性，調(diào)節(jié)微血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善局部血管的微循環(huán)。已經(jīng)有較多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在這一方面進(jìn)行了研究探討，為創(chuàng)面早期冷療的臨床研究提供了循證學(xué)依據(jù)與理論基礎(chǔ)，在臨床治療效果的研究中也通過(guò)臨床對(duì)照證明了創(chuàng)面早期冷療相比傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理有更好的臨床效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)冷療處理12h后，患者的疼痛VAS評(píng)分相比傳統(tǒng)創(chuàng)面處理明顯降低，而36h后2組差異則更為顯著，表明早期創(chuàng)面冷療可明顯緩解輕中度燙傷患者疼痛。而治療后12h與36hCRP與IL-6水平觀察組均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明冷療處理早期創(chuàng)面能夠有效抑制炎癥因子在機(jī)體內(nèi)的含量，對(duì)燙傷治療與創(chuàng)面恢復(fù)有顯著的積極作用。

目前認(rèn)為燙傷后早期進(jìn)行冷療創(chuàng)面處理有更好的臨床效果，而30min后進(jìn)行冷療則與傳統(tǒng)方式相比沒(méi)有明顯的改善效果。但是由于臨床實(shí)施等方面存在一定的難度，到目前為止還沒(méi)有更明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料進(jìn)行證明[9]。有臨床研究證明，冷敷溫度較低具有更為明顯的鎮(zhèn)痛效果，但是由于減緩創(chuàng)面血液供應(yīng)，可能導(dǎo)致創(chuàng)面損傷加重從而導(dǎo)致瘢痕的形成[10]。燒燙傷疼痛可能引發(fā)心理與生理功能的紊亂，持續(xù)的疼痛刺激還有可能引發(fā)周?chē)M織與中心生理機(jī)制的轉(zhuǎn)變，從而逐漸發(fā)展成為慢性疼痛綜合征。在臨床早期應(yīng)用局部冷療能夠有效緩解燒燙傷患者疼痛，已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)。但冷療時(shí)間和溫度不適宜不但起不到保護(hù)作用，而且還會(huì)得出相反的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，甚至對(duì)機(jī)體有害。目前實(shí)驗(yàn)采取的溫度(體表溫度)范圍也沒(méi)有明確統(tǒng)一的觀點(diǎn)，通常認(rèn)為最適宜的燒傷冷療溫度為10 ℃。但冷療效果除了與溫度相關(guān)外，還與持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[12]。本次臨床研究中，所選擇的溫度為6～8 ℃，持續(xù)時(shí)間為4h，這一溫度能夠提供有效的低溫支持，而不至于由于溫度過(guò)低而產(chǎn)生不良效果。本研究還發(fā)現(xiàn)冷療早期創(chuàng)面處理的愈合時(shí)間更短，由于愈合較快和臨床效果更好，各種藥物的應(yīng)用也隨之減少，因此在治療費(fèi)用方面，冷療早期創(chuàng)面處理有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在輕中度燙傷治療中早期創(chuàng)面冷療能夠有效緩解疼痛，減輕組織損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短治療過(guò)程，減少治療費(fèi)用，是臨床中值得推廣的有效方法。但冷療的作用機(jī)制還不夠完全明確，在臨床實(shí)踐中沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)支持與理論基礎(chǔ)，需要有臨床研究對(duì)治療方式的細(xì)節(jié)進(jìn)行深入研究與探討，為燒燙傷早期創(chuàng)面冷療提供治療指南。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.035

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