陳文廣 郭剛

(四川石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610213)

高齡帕金森病患者臨床特征分析

陳文廣 郭剛

(四川石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都 610213)

目的 探討高齡帕金森病患者臨床特征及診斷治療策略。 方法 對2006年1月～2012年12月收治的 78例>80歲的帕金森病患者與同期69例<70歲的帕金森病患者的運動障礙癥狀及受損程度、非運動癥狀、藥物療效及不良反應和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進行對比分析。結(jié)果 高齡組帕金森病患者運動遲緩、步態(tài)姿勢異常較對照組重，震顫癥狀發(fā)生率亦低于對照組(均P<0.05)；高齡組患者運動障礙受損程度高于對照組(P<0.05)；高齡組患者情感障礙、認知功能障礙(癡呆)、精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙等非運動癥狀發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；高齡組帕金森病患者對美多巴試驗反應性、藥物療效均較對照組差(均P<0.05)，藥物治療并發(fā)癥高于對照組(P<0.05)；高齡組帕金森病患非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組高(P<0.05)。結(jié)論 高齡帕金森病患者震顫癥狀不典型，運動遲緩、步態(tài)姿勢異常較明顯，重度運動功能障礙發(fā)生率高；非運動障礙癥狀發(fā)生率高；藥物治療反應性較差，不良反應發(fā)生率高；非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床診療中應注意上述特征，做到及時準確、個體化、合理化治療。

高齡； 帕金森?。?特征

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans)，是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡發(fā)生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。世界各國一般人群患病率波動在10～405/10萬之間，我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而上升[1]。我國相關(guān)的文獻報道部分地區(qū)80歲以上人群患病率在1.5%～2.0% 左右[2]。目前專門針對高齡老年人的帕金森病臨床特點及治療情況的研究一直較少報道。本文對我院近幾年收治的78例>80歲的帕金森病患者進行了回顧性分析，探討高齡老年帕金森病患者臨床癥狀、對藥物治療的反應性、治療不良反應發(fā)生率及其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照世界人口學>80歲為老年高齡作為入選標準，選擇2006年1月～2012年12月在我院住院的>80歲的老年帕金森病患者 78 例為高齡組，隨機選擇同期間住院的<70歲的帕金森病患者69例作為對照組。高齡組患者年齡 81～91歲，平均 83.4 歲，男性41例，女性37例；對照組年齡 51～69 歲，平均64.0歲，男性36例，女性33例。

1.2 對比分析方法 對兩組帕金森病患者在運動障礙癥狀(震顫、肌強直、運動遲緩、步態(tài)姿勢異常)、運動障礙受損程度、非運動癥狀(Non-motor symptoms)的臨床表現(xiàn)，藥物美多芭試驗反應性、美多芭治療1周內(nèi)療效評價、藥物治療1周內(nèi)不良反應發(fā)生率及其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率進行對比分析。

1.3 診斷標準及分級評分依據(jù) ①帕金森病診斷標準依據(jù)目前通用的1997年英國帕金森病協(xié)會腦庫制定的原發(fā)性帕金森病診斷標準。②兩組患者運動障礙受損程度參考帕金森病統(tǒng)一評分量表[Unified parkinson’s disease rating scale， UPDRS 的第三分量表(UPDRS subscaleⅢ)]進行評分[3,4]；評分越高，病情越嚴重。③帕金森病非運動癥狀(Non-motor symptoms)選取其中發(fā)生率最高的情感障礙( 抑郁、焦慮、淡漠)、認知功能障礙(癡呆)、精神癥狀 (失眠、幻覺、妄想、偏執(zhí))、自主神經(jīng)障礙(便秘、膀胱功能障礙)等癥狀進行對比分析。 ④兩組患者多巴胺試驗及治療療效評價采用改良Webster評分量表進行評分。癥狀評分改善25%以下為無效，26%～50%為有效，評分改善>51%為顯效。⑤兩組患者美多芭治療1周內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(癥狀波動、異動癥、精神癥狀等) 應用UPDRS的第四分量表(UPDRS subscaleⅣ)進行評分，得分越高，治療并發(fā)癥越嚴重。⑥兩組患者非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成、吸入性肺炎、窒息、跌傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生一種或一種以上即判斷為并發(fā)癥陽性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動障礙癥狀比較 兩組患者肌強直癥狀無明顯差異(P>0.05), 震顫癥狀高齡組低于對照組(P<0.05),而運動遲緩、步態(tài)姿勢異常癥狀高齡組高于對照組(P<0.05)，高齡組重度運動功能障礙發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者運動障礙癥狀比較[n (×10-2)]

2.2 兩組患者運動障礙受損程度比較 高齡組患者平均評分(25±3.7)分，對照組得分(10±1.6)分，組間比較，高齡組運動障礙受損程度超過對照組(P<0.05)。

2.3 兩組患者非運動癥狀臨床表現(xiàn)比較 高齡組患者情感障礙( 抑郁、焦慮、淡漠)、認知功能障礙(癡呆)、精神癥狀 (失眠、幻覺、妄想、偏執(zhí))、自主神經(jīng)障礙(便秘、膀胱功能障礙)發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者非運動癥狀臨床表現(xiàn)比較[n(×10-2)

Table 2 Comparison of two groups of patients with symptoms of non-motor symptoms

組別n情感障礙認知功能障礙精神癥狀自主神經(jīng)障礙高齡組7838(48.7)41(52.5)21(26.9)51(65.3)對照組6911(15.9)8(11.5)3(4.3)32(46.3)P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 兩組患者對美多芭試驗的反應性及多巴胺替代治療1周內(nèi)療效評價 高齡組美多巴試驗有效率及顯效率均低于對照組(均P<0.05)，提示高齡老年組對美多芭反應性更差，見表3。兩組患者美多芭治療1周內(nèi)有效率差異無顯著性(P>0.05)，但高齡老年組顯效率明顯低于對照組(P<0.05)，提示美多芭在高齡老年組療效更差，見表4。

表3 兩組患者美多芭試驗反應性比較[n (×10-2)]

表4 美多芭治療1周內(nèi)療效比較[n (×10-2)]

2.5 兩組患者美多芭治療1周內(nèi)出現(xiàn)的治療并發(fā)癥UPDRS SubscaleⅣ評分結(jié)果比較 高齡帕金森病組患者平均得分(12.8±2.1)分，對照組得分(6.2±1.3)分，組間比較，高齡組治療并發(fā)癥評分超過對照組(P<0.05)，提示高齡組治療并發(fā)癥更嚴重。

2.6 兩組患者其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較 高齡組發(fā)生其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥31例(39.7%)，對照組12例(17.4%)，組間比較，高齡組非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

高齡帕金森病患者在神經(jīng)系統(tǒng)病理生理方面具有顯著特征。高齡老年人隨著年齡的增長在病理生理方面逐漸進入一個衰退的過程。在神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)尤為明顯，多數(shù)80歲以上高齡老年人頭部核磁共振表現(xiàn)為不同程度腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，高齡患者腦細胞凋亡速度加快，自由基、神經(jīng)毒素清除能力降低及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，病理改變表現(xiàn)含色素神經(jīng)元變性、缺失，黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元最顯著。鏡下可見神經(jīng)細胞減少，黑質(zhì)細胞黑色素消失，黑色素顆粒游離散布于組織和巨噬細胞內(nèi)，伴不同程度神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，黑質(zhì)細胞在80歲時從42.5萬降至20萬，嚴重者可少于10萬個。出現(xiàn)癥狀時DA能神經(jīng)元丟失多在50%以上，黑質(zhì)-紋狀體DA通路變性均較嚴重，紋狀體DA含量顯著降低(>80%)，導致Ach系統(tǒng)功能相對亢進，致肌張力增高、運動減少、遲緩等癥狀明顯。高齡帕金森病患者藍斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、蒼白球、殼核、尾狀核及丘腦底核等也可見明顯改變。近年發(fā)現(xiàn)隨年齡增加中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少，可能導致智能減退，精神行為異常、認知功能障礙等高級神經(jīng)活動障礙[5]。基于以上研究，近半個世紀尤其是近十幾年人們逐漸認識到每一例帕金森病患者都可以先后或同時表現(xiàn)出運動障礙癥狀和非運動癥狀，但在整個病程中都會伴有這兩類癥狀，高齡患者表現(xiàn)尤為明顯，不僅運動障礙癥狀影響了患者的工作和日常生活能力，非運動癥狀也明顯干擾了患者的生活質(zhì)量[6]。

目前高齡帕金森病患者診斷治療中存在較多難題，從而導致高齡帕金森病患者生活質(zhì)量差，生存時間較低齡患者明顯縮短[7，8]。首先，由于高齡帕金森病患者多起病隱匿，癥狀不典型，社會普遍對高齡帕金森病患者早期未給予足夠重視，誤認為“老年人動作遲緩，反應慢一點，手抖、肢體震顫”屬于正?，F(xiàn)象，導致很多患者出現(xiàn)嚴重運動障礙及非運動障礙癥狀時才開始就醫(yī)，甚至很多患者因嚴重肺部感染、骨折等并發(fā)癥住院時才發(fā)現(xiàn)此病。筆者還發(fā)現(xiàn)，在臨床診療中由于高齡帕金森病患者震顫表現(xiàn)往往不明顯，而肌強直、運動遲緩、精神癥狀，認知功能障礙、癡呆等癥狀比較明顯，易被非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生誤診為“腦梗塞”、“老年性癡呆”等疾病。其次，目前一些新型治療方法在高齡老年患者是禁止使用的，治療帕金森病的核心藥物左旋多巴制劑及新型多巴胺受體激動劑在高齡帕金森病患者中藥物療效變差,藥物治療并發(fā)癥較多。國內(nèi)外很多新藥物在臨床試驗階段就把高齡老年人排除在外了，導致臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)資料。另外，目前國內(nèi)外也無單獨針對高齡帕金森病患者推出的治療指南，治療時機亦存在較大爭議。很多嚴重運動障礙、臥床患者因療效不佳被放棄針對本病的治療。近幾年所開展的腦深部電刺激治療、干細胞移植治療、基因治療等新療法也很少涉及高齡帕金森病患者。高齡帕金森病患者非運動癥狀表現(xiàn)較多，在臨床中尤其易被忽視，不易得到有效治療，導致患者生存質(zhì)量降低。高齡帕金森病患者在應用左旋多巴制劑或多巴胺受體激動劑治療療效差，極易出現(xiàn)嚴重的癥狀波動、異動癥、精神癥狀等并發(fā)癥,患者及家屬易產(chǎn)生擔憂和恐懼心理，不易配合治療[9]。很多嚴重運動障礙患者因療效不佳、藥物不良反應大，被患者家屬或醫(yī)生過早放棄治療。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡帕金森病患者具有以下臨床特征：①在運動障礙癥狀臨床表現(xiàn)對比中，不難發(fā)現(xiàn)作為帕金森病最典型癥狀震顫的在高齡帕金森病患者并不突出,這往往是最容易被忽視從而導致被漏診的原因。而運動遲緩、步態(tài)姿勢異常也較對照組明顯，運動障礙受損程度明顯高于對照組，這可能與高齡帕金森病患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化、紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)進一步降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變有關(guān)。②通過兩組患者非運動癥狀臨床表現(xiàn)情況分析可以看出，高齡帕金森病患者非運動癥狀發(fā)生率顯著高于對照組。這可能與高齡帕金森病患者中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)DA含量亦顯著減少有關(guān)，這與目前國內(nèi)外報道的帕金森病非運動障礙癥狀隨年齡增加發(fā)生率增高基本一致[10]。③從美多芭試驗對比中可見，高齡帕金森病患者對美多芭反應性變差，美多芭治療療效降低，治療并發(fā)癥(運動障礙和癥狀波動)更明顯。這與國外相關(guān)報道基本一致[11]。④高齡帕金森病患者由于年齡偏大，在病理生理方面逐漸進入一個衰退的過程。全身其他非神經(jīng)系統(tǒng)如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、運動及內(nèi)分泌系統(tǒng)等逐漸衰退，非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增高，這些并發(fā)癥嚴重時甚至可導致患者死亡，這也是高齡帕金森病患者生活質(zhì)量差，生存時間較低齡患者明顯縮短的重要原因。

4 結(jié)論

高齡帕金森病患者震顫癥狀并不典型，而運動遲緩、步態(tài)姿勢異常較明顯，重度運動功能障礙發(fā)生率明顯偏高，非運動障礙癥狀發(fā)生率高，藥物治療反應性較差，不良反應發(fā)生率高，其他非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，建議社會、醫(yī)療機構(gòu)、患者家屬對高齡帕金森病患者早期給予足夠重視，提倡早期診斷，早期治療。臨床醫(yī)師診療中應及時準確診治，盡量做到不誤診，不漏診，在治療時力求做到個體化，合理化，盡可能延緩疾病進展，改善高齡帕金森病患者生活質(zhì)量，有效延長患者生存時間。

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Analysis of clinical characteristic of elderly patients with Parkinson’s disease

CHEN Wenguang， GUO Gang

(DepartmentofInternalMedicine,SichuanPetroleumHospital.Chengdu610213,China)

Objective To investigate the clinical characteristic and diagnosis and treatment of elderly patients with Parkinson's disease.Methods 78 Parkinson’s disease patients older than 80 years and 69 Parkinson’s disease patients younger than 70 years were involved in the present study. The symptoms of movement disorders, non-motor symptoms, efficacy, adverse drug reaction and non -neurological complications were observed.Results The incidence of bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function of elderly patients were higher than that of younger patients(P<0.05). The incidence of affective disorder and dementia and psychiatric symptom and autonomic nerve dysfunction of elderly patients were higher than that of the younger group(P<0.05). Madopar test reaction and efficacy of elderly patients were worse than that of the control group (P<0.05). Drug treatment of complications of elderly patients were higher than that of the control group(P<0.05). The incidence of non-neurological complications of elderly patients was higher than the control group(P<0.05). Conclusion For elderly patients with Parkinson's disease, the tremble symptom is not typical. Bradykinesia, abnormal gait posture and obstacle of motor function are more serious. The incidence of non-motor symptoms is high. The response to drug treatment is poor. And the incidence of adverse reactions is high. The incidence of non-neurological complications is high.. We should pay attention to the characteristics in clinical diagnosis and treatment. Give a ccurate and timely and individualized, rational and treatment.

Elderly; Parkinson’s disease; Characteristic

R 742.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.031

2014-08-01； 編輯日期： 2015-03-09； 編輯： 母存培)