賴敏棟 樂 飛

在手術(shù)治療甲狀腺癌過程中，甲狀腺切除范圍一直就存在著爭議。根據(jù)手術(shù)切除范圍，甲狀腺癌治療術(shù)式包括甲狀腺全切術(shù)、次全切術(shù)、近全切術(shù)等，究竟哪種術(shù)式的安全性最佳仍無定論［1-3］。本研究旨在探討甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌患者的安全性，并將其與甲狀腺次全切術(shù)、近全切術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月-2013年6月江西省腫瘤醫(yī)院收治的593例甲狀腺癌患者作為研究對象，所有患者均符合手術(shù)治療指征。根據(jù)術(shù)式將上述研究對象分為觀察組與對照組。觀察組102例中男性32例、女性70 例;年齡(45.3 ±17.1)歲;發(fā)病部位:左側(cè)40 例、右側(cè)45 例、雙側(cè)17 例;病灶數(shù)(1.7 ±1.1)個;頸部淋巴結(jié)腫大38例;包膜外侵犯8例。對照組491例中男性163 例、女性328 例;年齡(44.8 ±16.9)歲;發(fā)病部位:左側(cè)193例、右側(cè)225例、雙側(cè)73例;病灶數(shù)(1.5±1.3)個;頸部淋巴結(jié)腫大187例;包膜外侵犯40例。2組患者在性別、年齡、發(fā)病部位、病灶數(shù)、頸部淋巴結(jié)腫大、包膜外侵犯等一般資料方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均先行患側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，在術(shù)中行組織快速冰凍病理檢查，證實為甲狀腺癌時則進(jìn)一步手術(shù)。對照組采用甲狀腺次全切術(shù)或甲狀腺近全切術(shù)治療，甲狀腺次全切術(shù)包括癌灶同側(cè)腺葉全切除、對側(cè)葉次全切除，常規(guī)切除峽部、錐狀葉;甲狀腺近全切術(shù)包括癌灶同側(cè)腺葉全切除、對側(cè)葉絕大部分切除，同樣常規(guī)切除峽部、錐狀葉，僅保留1～2 g甲狀腺組織。觀察組采用甲狀腺全切術(shù)進(jìn)行治療，即切除全部甲狀腺組織。手術(shù)過程中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，對其進(jìn)行精細(xì)被膜解剖，注意手術(shù)過程中對甲狀旁腺進(jìn)行保護。如果患者術(shù)前無頸部淋巴結(jié)腫大，則給予其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);如果患者術(shù)前有頸部淋巴結(jié)腫大，則給予其改良式頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流管，每側(cè)1根，且行組織石蠟切片病理檢查。術(shù)后隨訪期內(nèi)常規(guī)復(fù)查血鈣、甲狀旁腺激素。此外還應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)手足麻木或抽搐、嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)手足麻木或抽搐時，給予患者靜脈或口服鈣劑，必要時加服活性維生素D3。當(dāng)患者出現(xiàn)聲音嘶啞時，給予患者神經(jīng)營養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素。

1.3 術(shù)后隨訪

治療結(jié)束后，所有患者均接受24個月的隨訪。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時，則定期給予喉鏡檢查，主要觀察患者聲帶運動情況，如果患者術(shù)后6個月聲帶運動不能恢復(fù)則診斷為永久性喉返神經(jīng)損傷，反之則診斷為暫時性喉返神經(jīng)損傷［4］。如果患者術(shù)后出現(xiàn)手足、面部麻木或抽搐等癥狀，定期復(fù)查血鈣、甲狀旁腺激素水平，如果患者術(shù)后1年內(nèi)血鈣、甲狀旁腺激素水平可以恢復(fù)診斷為暫時性甲狀旁腺功能低下，如果患者術(shù)后1年內(nèi)血鈣、甲狀旁腺激素水平不能恢復(fù)則診斷為永久性甲狀旁腺功能低下［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，組間計數(shù)資料百分率比較采用2×2表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較

2組患者暫時性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、永久性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均未發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。見表1。

表1 2組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較(例，%)

2.2 2組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率的比較

觀察組暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率的比較(例，%)

3 討論

甲狀腺癌是目前臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%［6］。根據(jù)病理類型，甲狀腺癌可以分為未分化癌、乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌等。不同病理類型甲狀腺癌治療原則有一定的區(qū)別，未分化癌的惡性程度高、發(fā)展迅速，一般不用手術(shù)治療，而未分化癌以外的各型甲狀腺癌則主要采用外科手術(shù)治療［7］。

值得注意的是，對于分化型甲狀腺癌，其手術(shù)治療方案一致存在著爭議。由于甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌具有病灶多發(fā)等特點，而甲狀腺全切術(shù)具有病灶幾乎不會遺漏、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、避免二次手術(shù)等特點，且術(shù)后患者接受131I治療時更有利于放射性碘向病灶濃集，此外還可以采用血清甲狀腺球蛋白監(jiān)測轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，因此目前歐美國家主要推崇甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌進(jìn)行治療［8-9］。盡管如此，很多學(xué)者對此提出疑義，他們認(rèn)為所有分化型甲狀腺癌患者均采用甲狀腺全切術(shù)進(jìn)行治療值得商榷［10］。分析其依據(jù)，主要是因為甲狀腺全切術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括喉返神經(jīng)損傷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下等。本研究結(jié)果顯示，與甲狀腺次全切術(shù)、甲狀腺近全切術(shù)相比，甲狀腺全切術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相當(dāng)，而甲狀旁腺功能低下發(fā)生率更高，即甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌的主要不足之處是患者術(shù)后易發(fā)生甲狀腺功能低下。

綜合考慮甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的優(yōu)點及不足，我們認(rèn)為該術(shù)式應(yīng)該有選擇地進(jìn)行，對復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的患者應(yīng)優(yōu)先考慮甲狀腺全切術(shù)治療。該術(shù)式主要適用于分化程度較差的甲狀腺癌、復(fù)發(fā)甲狀腺癌、多病灶或雙葉癌、病灶侵犯甲狀腺包膜、合并廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。而對于危險程度較低的分化型甲狀腺癌，我們主張甲狀腺次全切術(shù)、甲狀腺近全切術(shù)治療。通過術(shù)式選擇，有利于提高分化型甲狀腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量，值得臨床重視。

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［2］孫榮昊，李 超，樊晉川，等.不同術(shù)式初治分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較的Meta分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(10):834-839.

［3］木扎帕爾·阿不都克熱木，別克扎提，多斯波力.分化型甲狀腺癌兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥比較和分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(7):1121-1123.

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［5］田武國，羅東林.甲狀腺癌根治術(shù)中甲狀旁腺保護的研究進(jìn)展〔J〕.中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8(3):250-251，264.

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