李冬超，黃競(jìng)敏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073）

個(gè)例報(bào)道

前交叉韌帶黏液樣變性2例報(bào)道

李冬超，黃競(jìng)敏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073）

前交叉韌帶；黏液樣變性；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

前交叉韌帶（ACL）黏液樣變性（MD）是一種不為人所熟知的病理改變性疾病，自1999年Kumar[1]報(bào)道首例至2004年間英文文獻(xiàn)共報(bào)道了9例。近年來(lái)學(xué)者對(duì)ACL-MD的關(guān)注有所增加，發(fā)現(xiàn)MRI在其疾病診斷方面有很高價(jià)值,但在病因、發(fā)病機(jī)制等方面還存在爭(zhēng)議。關(guān)節(jié)鏡被用于治療該疾病并取得了較滿意臨床療效，而病理診斷被認(rèn)為是診斷ACL-MD的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者還未對(duì)該疾病有足夠的關(guān)注，作者報(bào)道2例ACL-MD患者，其具有典型的癥狀、體征及影像、關(guān)節(jié)鏡下、電鏡下特點(diǎn)，且行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

病例1患者男，46歲，泥瓦匠，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)。就診2年前患者過(guò)勞后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴伸直受限，口服消炎鎮(zhèn)痛藥及膏藥外貼后癥狀稍緩解，后患者每次勞動(dòng)后均出現(xiàn)同樣表現(xiàn)，近半年來(lái)癥狀加重伴伸屈均受限。查體：髕骨加壓實(shí)驗(yàn)“+”，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛“+”，麥?zhǔn)险鳌?”，伸直-20度，伸直疼痛，屈曲130度，過(guò)屈痛，ADT“-”, Lachman“-”。術(shù)前評(píng)分：Lachman：60,WOMAC：20,VAS：5。影像檢查：X線正側(cè)位示左膝關(guān)節(jié)輕度退變，屈曲45度后前位示“U”型，髁間窩輕度狹窄（圖1）；MRI：矢狀位見(jiàn)ACL粗大，顯示韌帶內(nèi)部彌漫性、與韌帶長(zhǎng)軸走行一致的高信號(hào)影，并且?jiàn)A雜數(shù)量不等的線狀低信號(hào)影，而韌帶的完整性及走行無(wú)異常，在T1WI上為低信號(hào)，T2WI及FS PDWI上則為高信號(hào)，韌帶邊緣清晰，為典型“芹菜莖征”[2-4]（圖2）。

圖1 膝關(guān)節(jié)屈曲45度后前位、正位、側(cè)位X線片

圖2 ACL-MD在MRI下顯示情況

于我院門(mén)診行保守治療3個(gè)月，癥狀無(wú)明顯改善。予關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，鏡下見(jiàn)髁間窩骨質(zhì)增生，擠壓前交叉韌帶，前交叉韌帶粗大，占滿髁間窩，韌帶張力存在，鏡下伸膝演示，前交叉韌帶與髁間窩頂及外側(cè)壁撞擊（圖3a）。ACL后外側(cè)部局部黃色組織崁頓并向外側(cè)間室突出，韌帶表面無(wú)滑膜包繞。行髁間窩頂部及外側(cè)壁擴(kuò)大成形，清理ACL后外側(cè)黃色變性組織（圖3b、c、d），切除部分不足1/3并送檢病理（圖3e），伸直膝關(guān)節(jié)無(wú)撞擊（圖3f）。病理結(jié)果回報(bào)：纖維組織局部基質(zhì)黏液樣變性及灶性鈣化，并見(jiàn)少許韌帶組織基質(zhì)退變、纖維化（圖4）。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下探查及手術(shù)操作

圖4 ACL-MD病理表現(xiàn)

術(shù)后患肢疼痛及伸屈受限解除，隨訪18個(gè)月癥狀無(wú)反復(fù)且未出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)。末次隨訪評(píng)分：Lysholm：95，WOMAC：4、VAS：0。

病例2 患者男，40歲，文職工作，主訴左膝關(guān)節(jié)疼痛伴伸直受限2年，無(wú)明顯外傷史，上下樓疼痛加重，就診我院門(mén)診。查體膝關(guān)節(jié)局部無(wú)明顯腫脹，皮溫、皮色無(wú)異常，無(wú)明顯壓痛，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸痛，伸直-5度，屈曲135度。查X線片提示膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常，自然力線，髁間窩無(wú)明顯狹窄。MRI見(jiàn)左膝ACL呈典型“芹菜莖征”樣改變。保守治療無(wú)效，予關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，鏡下見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨及半月板無(wú)異常，前交叉韌帶粗大幾乎占滿髁間窩，關(guān)節(jié)鏡下伸膝演示，可見(jiàn)伸直時(shí)前交叉韌帶與髁間窩之間形成撞擊，用探勾探查前交叉韌帶張力存在，內(nèi)部彌漫大量黃色變性組織。用藍(lán)鉗及剖削器將病變組織清理并盡可能多地保留正常ACL纖維組織，伸膝演示無(wú)撞擊，將黃色病變組織送檢病理回報(bào)：前交叉韌帶黏液樣變性。

術(shù)后患者伸膝受限癥狀即刻解除，囑患者無(wú)需制動(dòng)或者拄拐。鼓勵(lì)病人進(jìn)行日常的活動(dòng)度鍛煉和股四頭肌力量鍛煉并且允許立刻完全負(fù)重。術(shù)后隨訪15個(gè)月患者恢復(fù)完全伸屈膝狀態(tài)，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)。

2 討論

綜合分析2例典型病例并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為前交叉韌帶黏液樣變性好發(fā)于中老年人群，患者膝關(guān)節(jié)多為慢性起病，無(wú)明顯外傷史，以膝關(guān)節(jié)伸直疼痛為主要癥狀，無(wú)關(guān)節(jié)失穩(wěn)。X線片檢查多可見(jiàn)關(guān)節(jié)輕度退變，MRI成像下ACL-MD具有較典型的表現(xiàn)，結(jié)合以往的研究可概括為：（1）ACL彌漫性增粗；（2）ACL保持正常的走形和連續(xù)性；（3）在T1WI上為較高信號(hào)，T2WI及PDWI上則為高信號(hào)，高信號(hào)影走行與ACL長(zhǎng)軸一致，其間夾雜不同數(shù)量的線狀低信號(hào)影，韌帶邊緣清晰;為典型的“芹菜莖”征[3,5]。然而本組2例MRI結(jié)果均回報(bào)：前交叉韌帶Ⅱ度損傷。顯然對(duì)該疾病核磁特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，ACL-MD實(shí)質(zhì)是黏液樣變性組織崁頓于膠原纖維之間，其走形與纖維走行一致，韌帶增粗但走形和連續(xù)性正常，為典型的“芹菜莖”征；而ACL撕裂為韌帶纖維中斷、出血水腫引起的韌帶增粗和信號(hào)增高，其信號(hào)增高表現(xiàn)為斑塊狀、片狀，一般不與ACL長(zhǎng)軸一致，韌帶邊緣模糊，走形亦可發(fā)生改變。

Kumar[1]報(bào)道對(duì)ACL黏液樣變性患者進(jìn)行數(shù)月理療及非甾體抗炎藥治療，最終無(wú)效而進(jìn)行手術(shù)治療。此后眾多學(xué)者的臨床實(shí)踐及本文2例患者的治療也證明保守治療無(wú)效。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效得到學(xué)者們廣泛認(rèn)可。ACL-MD關(guān)節(jié)鏡下有其典型特點(diǎn)結(jié)合文獻(xiàn)研究可概括為：（1）彌漫性肥大的ACL幾乎占滿髁間窩；（2）ACL后外側(cè)束可見(jiàn)黃色病變組織；（3）韌帶走形和連續(xù)性完整；（4）韌帶表面滑膜部分或全部缺失；（5）前交叉韌帶局部可現(xiàn)壓跡[2，6]。

本文第1例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶黏液樣變性合并髁間窩外側(cè)壁骨質(zhì)增生，第2例發(fā)現(xiàn)髁間窩無(wú)明顯骨質(zhì)增生但其髁間窩形態(tài)為”A”型，鏡下伸屈膝演示均發(fā)現(xiàn)ACL與髁間窩外側(cè)壁之間摩擦或撞擊。ACL-MD與髁間窩形態(tài)或髁間窩骨質(zhì)增生之間存在密切關(guān)系[2，4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理ACL的同時(shí)行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后患者即刻伸膝受限改善，術(shù)后效果顯著。

以往的研究認(rèn)為ACL部分切除治療ACL黏液樣變性是安全有效的，絕大多數(shù)患者術(shù)后均收到良好的主客觀滿意度[2-3，6]。然而其可靠性還缺乏循證醫(yī)學(xué)的力證，韌帶部分切除的遠(yuǎn)期療效也一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[7-8]研究發(fā)現(xiàn)年輕人由于對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)要求較高，其前交叉韌帶黏液樣變性后膝關(guān)節(jié)存在前向不穩(wěn)傾向，并有患者韌帶部分切除術(shù)后二次行前交叉韌帶重建術(shù)的報(bào)道。Nishimori等[9]也認(rèn)為年輕或運(yùn)動(dòng)要求高患者行韌帶部分切除應(yīng)慎重，或行韌帶重建術(shù)。中老年患者只需維持日常生活活動(dòng)，術(shù)后往往能收到滿意效果。為預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，術(shù)中盡量多的保留正常ACL及術(shù)后股四頭肌鍛煉是必要的。本文2例手術(shù)過(guò)程中均盡量保留正常ACL纖維組織并行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)，以解除ACL與髁間窩之間的摩擦或撞擊。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

前交叉韌帶黏液樣變性具有典型的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其癥狀、體征及MRI表現(xiàn)可以作出明確的術(shù)前診斷。關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶黏液樣變性組織切除配合髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)可以取得安全有效的臨床療效。但本研究隨訪時(shí)間有限且樣本量較小，其遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步論證。

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（2015－05－26收稿）

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1006－8147（2015）06-0538-02

李冬超（1986-），男，碩士在讀，研究方向：運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡；通信作者：黃競(jìng)敏，E-mail:huangjingmin@126.com.。