韋曉勇，閔紅星，吳芳

（1．寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川750004）

經(jīng)驗交流

視頻喉鏡與普通喉鏡用于頸椎手術(shù)患者全麻氣管插管的比較

韋曉勇1，閔紅星2，吳芳2

（1．寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川750004）

頸椎手術(shù)；視頻喉鏡；Macintosh直接喉鏡

頸椎外傷引起的骨折、脫位以及頸椎間盤突出癥是臨床常見的頸椎疾病，需在全麻氣管內(nèi)插管下行頸椎前路或后路手術(shù)，麻醉插管過程中保持頸椎的穩(wěn)定性是麻醉醫(yī)師最為關(guān)注的問題[1]。而此類患者術(shù)前往往存在頸椎活動受限、頸椎穩(wěn)定性差及頸脊髓和神經(jīng)受壓損傷，臨床麻醉工作中為了避免發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷，多對其采用頸托固定或手法軸位固定的方法進行制動，但這同時也給麻醉醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)[2]。全麻采用普通直接喉鏡行氣管內(nèi)插管時，需頭部后仰，可加重頸脊髓損傷；若在頭位固定的情況下，又可造成聲門顯露困難。通視達可視喉鏡能夠清晰、準(zhǔn)確地顯露聲門，提供較好的氣管插管條件，減少困難氣管內(nèi)插管的發(fā)生率[3]。為此，本研究擬通過與Macintosh直接喉鏡比較，以期評價通視達可視喉鏡在頸椎手術(shù)患者全麻氣管插管的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 擇期行頸椎前或后路手術(shù)的患者40例，所有入選患者均簽署知情同意書。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～60歲，體質(zhì)量40～80 kg；甲頦距離大于6.5 cm，張口度大于3 cm；非頭頸部外固定架固定,其中頸椎外傷25例，頸椎間盤突出癥9例，頸椎管狹窄癥6例。隨機分為兩組，即通視達可視喉鏡組（T組，n=20）和Macintosh直接喉鏡組（M組，n＝20）。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和插管方法 所有患者術(shù)前30 min均肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）和血壓（BP）。開放外周靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前給予復(fù)方氯化鈉注射液5～10 mL·kg-1·h-1補液。兩組患者誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，面罩輔助通氣，氣管內(nèi)插管成功后行機械通氣。兩組患者面罩通氣、氣管內(nèi)插管均在手法控制穩(wěn)定（由同一位醫(yī)師雙手固定在頸部和乳突兩側(cè)）[4]，避免頸椎活動的情況下，另一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行操作。T組將連接好顯示器的可視喉鏡鏡片取舌正中位，向左口角偏移傾斜45°插入患者的口腔內(nèi)，使鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面逐漸插入至咽部。目視顯示器，看到喉咽腔及會厭后，再將鏡片輕輕向下滑動，顯露聲門后，在顯示器的指引下行表面麻醉，并插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。M組將普通直接喉鏡（Macintosh）從左側(cè)口角插入口腔，輕柔地將舌體推向左側(cè)，逐漸移動喉鏡片至口腔正中，并沿著舌體的弧度向下滑動至咽腔，窺見會厭后，將鏡片移動至?xí)捁?，提挑起會厭，顯露聲門后，表面麻醉，在直視下插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。兩組患者圍手術(shù)麻醉期全程監(jiān)測四肢體感覺誘發(fā)電位（SEP）變化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者喉鏡片一次置入口腔內(nèi)的成功率、Cormack-Leanne聲門顯露分級[4]（簡稱C/L分級即：Ⅰ級為聲門完全暴露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級為后部分聲門顯露，只見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級為僅顯示會厭；Ⅳ級為只顯示軟腭，聲門和會厭均無法顯示）、一次性氣管內(nèi)插管的成功率、喉外部壓迫[5]的使用率、麻醉前（清醒狀態(tài)下）及氣管插管后四肢SEP的波峰與波谷的波幅和電壓變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、張口度、甲頦間距離及頸椎疾病情況無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別（男/女） 身高/cm 體質(zhì)量/kg 張口度/cm 甲頦距離/cm 頸椎疾病分類（n）頸椎外傷 頸椎間盤突出癥 頸椎管狹窄癥T組 20 48.9±15.2 15/5 168.5±7.1 62.6±11.8 4.8±1.2 7.0±0.4 12 5 3 M組 20 46.2±16.4 16/4 166.3±6.2 63.4±12.5 5.0±1.1 7.1±0.6 13 4 3

2.2 插管情況比較 兩組患者的喉鏡片一次性置入口腔內(nèi)的成功率、C/L分級的比較見表2。一次性氣管內(nèi)插管成功率及喉外部壓迫的使用率：T組18例一次氣管內(nèi)插管成功率達90%，其中2例采用了喉外部壓迫（使用率11.1%）；2例因氣管導(dǎo)管置入口腔后前行角度不佳，取出重新塑形調(diào)整角度后，二次插管成功。M組16例一次氣管內(nèi)插管成功率達80%，其中10例采用了喉外部壓迫（使用率62.5%）；2例因聲門顯露及導(dǎo)管塑形不佳，經(jīng)二次插管后成功；2例因會厭較小，聲門顯露不佳，改用可視喉鏡后，插管成功。兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。SEP指標(biāo)變化：兩組患者均無陽性病例。

表2 兩組患者喉鏡片一次置入口腔內(nèi)的成功率及C/L分級[n(%)]

3 討論

對于頸椎手術(shù)的全麻患者，采用合適、安全的氣管插管操作，是避免引起或加重頸脊髓和神經(jīng)損傷的關(guān)鍵，也是保證手術(shù)治療療效的關(guān)鍵之一。就此，許多學(xué)者針對其進行了氣管插管操作方面的研究，有清醒鎮(zhèn)靜下盲探式氣管插管[6]、光學(xué)窺喉鏡氣管插管[7]、Discoscope內(nèi)窺鏡下氣管插管[8]等，但這些方法在避免氣管插管過程中引起或加重頸脊髓損傷的同時，均存在著不同程度的弊端。如清醒鎮(zhèn)靜下盲探式插管時，患者常不能耐受強烈的操作刺激，引起心率、血壓的劇烈波動，從而增加圍手術(shù)麻醉期間心腦血管不良事件的發(fā)生[9]；光學(xué)窺喉鏡氣管插管過程中容易造成口咽部損傷[7]，且可延長插管時間[10]；盲探式或Discoscope內(nèi)窺鏡下氣管插管存在損傷咽喉部黏膜組織、聲帶及誤入和損傷食道的風(fēng)險。

通視達可視喉鏡是一種新型的氣管插管器械，由喉鏡和電子液晶顯示屏兩部分組成。喉鏡片的彎曲度根據(jù)口咽腔的生理彎曲度設(shè)計為60°，前端裝有攝像頭，與顯示屏通過連接線聯(lián)為一體，移動范圍大，使用方便。在插管過程中可直接將喉鏡片前端的口腔、咽喉部組織圖像清晰地顯示在導(dǎo)線連接端的顯示屏上。另外，該喉鏡具有圖像放大功能，可擴大插管期間的觀察視野。

本研究結(jié)果顯示，T組患者C/L分級Ⅰ級可達80%，Ⅱ級僅為20%；而M組患者C/L分級Ⅰ級和Ⅱ級僅為45%和25%，Ⅲ級可達30%。可見，對于頸椎手術(shù)的全麻患者，在手法控制穩(wěn)定頭位的條件下，與普通直接喉鏡相比較，采用通視達可視喉鏡進行氣管插管，無需頭頸部過伸后仰，就可清晰地顯露聲門結(jié)構(gòu)，能夠更容易暴露聲門，提高氣管內(nèi)插管的成功率。此結(jié)論也在本研究中得到證實，T組患者一次氣管內(nèi)插管的成功率達到了90%，而M組僅為80%，且62.5%的患者采用了喉外部壓迫操作，才得以一次完成氣管內(nèi)插管，并且2例因無法暴露和窺見聲門，改用可視喉鏡插管成功。文獻報道，SEP是最早用于術(shù)中評估脊髓功能完整性的方法，容易獲得、抗干擾性強、波形穩(wěn)定[11]，且其監(jiān)測能較好地反映頸脊髓功能完整性，對減少術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性頸脊髓損傷風(fēng)險具有重要意義，本研究中兩組患者監(jiān)測的氣管插管后四肢SEP的波峰、波谷的波幅和電壓變化降低值均未超過麻醉前的10%，這就提示兩組患者氣管插管操作過程中均未引起或加重脊髓損傷。因此，對于此類患者行氣管插管操作，通視達可視喉鏡不失為一種理想的氣管插管工具，其可以提高聲門暴露的分級和氣管內(nèi)插管的成功率。另外，只要采用合理的氣管插管手法和方法，均可避免或加重脊髓的損傷。

然而，對于此類患者采用可視喉鏡行氣管內(nèi)插管時也存在著以下不足及限制：（1）患者因需要保護脊髓功能，往往采用外置頸托等固定器具固定頭位，加上該喉鏡的鏡片較厚（18 mm）以及設(shè)計的60°彎曲角度，從正中位置入口腔內(nèi)較為困難，有時需松開頸托，才能置入口腔。筆者體會將鏡片向左口角偏移傾斜45°，有利于鏡片進入口腔。（2）該喉鏡的鏡片較厚，限制了氣管導(dǎo)管進入口腔的空間和角度，可增加氣管導(dǎo)管進入口腔以及聲門口的難度。因此，在插管前務(wù)必將氣管導(dǎo)管前端用軟質(zhì)管芯塑成與鏡片一樣的曲度，有利于氣管導(dǎo)管進入口腔以及在口腔內(nèi)潛行。（3）該喉鏡鏡片置入口腔后，因口腔內(nèi)外的溫度差變化，鏡片前端的視頻探頭窗部位易聚集霧氣，使得到的影像模糊不清而影響插管操作。對此，置入前可在鏡片前端的視頻探頭處涂擦75%的酒精；或置入口腔后，對咽喉部位噴灑2%利多卡因注射液，表面麻醉的同時起到局部降溫作用，有利于消除聚集的霧氣。（4）口腔內(nèi)分泌物可影響視頻喉鏡的成像效果，術(shù)前務(wù)必使用抗膽堿藥物，以減少口腔內(nèi)的分泌物。

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（2015-07-24收稿）

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1006－8147（2015）06-0533-03

韋曉勇（1988-），男，碩士在讀，研究方向：老年病人麻醉；通信作者：閔紅星，E-mail:minhongxing@126.com。