陸 瑜，司梁宏，劉子修，李瑞珺，朱元元

解放軍第454醫(yī)院，南京 210002

抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子的概念及應(yīng)用

陸 瑜，司梁宏，劉子修，李瑞珺，朱元元

解放軍第454醫(yī)院，南京 210002

目的：首次提出了抗菌藥物強(qiáng)度影響因子（DIF）的概念，并將其應(yīng)用于臨床抗菌藥物使用強(qiáng)度控制管理。方法：通過(guò)對(duì)臨床科室抗菌藥物使用頻度（DDDs）和同期收治患者人天數(shù)（PDi）的數(shù)學(xué)分析，引入抗菌藥物強(qiáng)度影響因子的概念，模擬計(jì)算各臨床科室對(duì)全院抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子的大小，并將其作為指標(biāo)替代原有的藥物固定分配方法。結(jié)果與結(jié)論：抗菌藥物強(qiáng)度影響因子代表臨床科室對(duì)全院抗菌藥物使用強(qiáng)度的貢獻(xiàn)，數(shù)值越高貢獻(xiàn)越大。結(jié)果還表明，抗菌藥物強(qiáng)度影響因子更能夠公平地反映各臨床科室的抗菌藥物使用情況，方便醫(yī)療管理人員利用該因子對(duì)全院各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行指標(biāo)管理。

抗菌藥物；使用強(qiáng)度；強(qiáng)度影響因子

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部自2011～2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展 “抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”?？咕幬锸褂脧?qiáng)度 [antibiotics use density，AUD，以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)（DDDs）表示]為“抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案”中衡量科室抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)，并要求綜合醫(yī)院的AUD力爭(zhēng)控制在每百人·天40 DDDs以下。對(duì)此，該方案對(duì)醫(yī)療科室提出了簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，依據(jù)各科室抗菌藥物使用情況制定指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如何將目標(biāo)分解到具體臨床科室存在很大問(wèn)題，制定各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)非常困難，往往會(huì)引起不必要的爭(zhēng)議；會(huì)出現(xiàn)與藥占比指標(biāo)分配相類(lèi)似的問(wèn)題；各科室指標(biāo)與全院指標(biāo)脫節(jié)并且發(fā)生矛盾[1]。針對(duì)這一問(wèn)題，我院首次提出了抗菌藥物強(qiáng)度影響因子（density impact factor，DIF）這一概念，并將其作為抗菌藥物管理指標(biāo)，方便醫(yī)療管理人員利用該因子對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行指標(biāo)管理。

1 使用強(qiáng)度的公式推導(dǎo)

科室用i編號(hào)，科室累計(jì)DDD數(shù)以DDDsi表示，科室收治患者“人天數(shù)”以PDi表示，科室使用強(qiáng)度以AUDi表示（公式2），全院使用強(qiáng)度以AUD表示（公式3）。

2 DIF公式解讀

本文引入科室使用強(qiáng)度影響因子以DIFi（見(jiàn)公式4）概念，意在了解某科室抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)全院設(shè)定的總使用強(qiáng)度值擾動(dòng)的大小，正值為拉升，負(fù)值為拉低，0值則無(wú)干擾。

對(duì)公式4推導(dǎo)更容易理解DIF的意義：其中DDDsi是某編號(hào)為i的科室實(shí)際消耗的抗菌藥物的累計(jì)DDD數(shù)（DDDs）是該科室按衛(wèi)生部設(shè)定AUD目標(biāo)值每 “百人天”40 DDDs計(jì)算所得抗菌藥物的用量指標(biāo)。因此，公式5的分子反映科室實(shí)際用量對(duì)于指標(biāo)用量的偏離量 （正偏離量、0偏離、負(fù)偏離量）。分母反映全院在統(tǒng)計(jì)時(shí)段內(nèi)共有多少個(gè)“百人天”。由于分子是藥物用量的偏離量（該量使用DDDs作單位），分母是全院“百人天”的頻數(shù)，因此相除所得商數(shù)（DIF）的量綱是“DDDs/百人天”，表示的意義是該科室用藥偏離量給全院假想使用強(qiáng)度（40 DDD/百人天）所帶來(lái)的擾動(dòng)大?。ㄈ绻總€(gè)科室的DIF值均為零，那么可以推得全院的使用強(qiáng)度就是40 DDD/百人天）。關(guān)于這一點(diǎn)，還能通過(guò)以下事實(shí)得以驗(yàn)證。

如表1，每個(gè)月的“各科室DIF值的代數(shù)和”+40=該月全院的藥物使用強(qiáng)度AUD。表1中2月份數(shù)值，各科室DIF的代數(shù)和是2.21，該月全院的使用強(qiáng)度值A(chǔ)UD為42.21，滿足2.21+40=42.21。因此各科室DIF值大小反映了該科室對(duì)全院假想使用強(qiáng)度值（40 DDDs/百人天）的擾動(dòng)的大?。ㄓ行┍砀衤杂谐鋈胧怯捎?jì)算過(guò)程中取近似值累積而形成的）。

使用該指標(biāo)，一定程度上有利于管理，主要是便于了解各科室用藥對(duì)于全院使用強(qiáng)度的影響究竟有多大，對(duì)于同一科室也可作縱向比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些情況。然而該指標(biāo)同樣無(wú)法解決各科室之間用藥量指標(biāo)的矛盾?！癉DDs/百人天”指標(biāo)對(duì)于整個(gè)綜合性醫(yī)院是合適的，但不一定對(duì)各個(gè)科室都適合。正如無(wú)法對(duì)各科室確定“使用強(qiáng)度”指標(biāo)一樣，無(wú)法對(duì)各科室規(guī)定DIF指標(biāo)。

3 影響因子的預(yù)測(cè)

通過(guò)影響因子，可看出各科室DDDs在全院DDDs中所占比重，即為全院目標(biāo)40 DDDs的貢獻(xiàn)情況。影響因子大于0的科室均對(duì)全院DDDs 40起到拉高影響，影響因子小于0的科室對(duì)全院DDDs 40起到拉低影響，要平衡好這兩者之間關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)全院目標(biāo)40 DDD。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況模擬抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用強(qiáng)度影響因子之間關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 全院及各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用強(qiáng)度影響因子

4 應(yīng)用與分析

4.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度存在的問(wèn)題

抗菌藥物使用強(qiáng)度作為抗菌藥物管理的一項(xiàng)指標(biāo)，反映了全院及各科室抗菌藥物的用藥頻度。但在實(shí)際推行中，常存在以下問(wèn)題：①各科室病種不同，收治病人不同，抗菌藥物使用情況不同，如呼吸科收治肺部感染病人多，抗生素使用多，每月抗菌藥物使用強(qiáng)度高；腫瘤科收治癌癥患者多，較少感染情況，抗菌藥物使用強(qiáng)度低。各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度之間無(wú)直接可比性。②各科室的使用強(qiáng)度與全院使用強(qiáng)度相關(guān)性不直觀，不易管理。各科室指標(biāo)存在一定的局限性，不能反映出該科室抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)全院抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響情況，便存在一種情況：表1中1月和2月相比，即各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度均較前月有所下降，而全院抗菌藥物使用強(qiáng)度卻升高了，從各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度上無(wú)法找到全院使用強(qiáng)度升高的原因。③目前醫(yī)院使用的抗菌藥物使用強(qiáng)度分配方式存在爭(zhēng)議。有醫(yī)院參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、相關(guān)疾病治療“指南”等制定抗菌藥物合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析出各科室合理與虛擬消耗DDDs，最終計(jì)算出分配給科室的AUD。這種方式因參考“指南”、文獻(xiàn)眾多，調(diào)研評(píng)判過(guò)程復(fù)雜且耗費(fèi)精力過(guò)大難以實(shí)施，不適用于醫(yī)院科室多、臨床藥師人數(shù)少的情況。本文所介紹的DIF公式對(duì)第二個(gè)問(wèn)題作了較好的解決。

4.2 影響要素分析

通過(guò)對(duì)我院2013年1月～2014年6月數(shù)據(jù)分析，抗菌藥物使用強(qiáng)度前五位科室集中在ICU、呼吸科、普通外科、手足外科、急診病房、心胸外科。但抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子與抗菌藥物使用強(qiáng)度排名不同，呼吸科DDDs較高，影響因子也較高，但I(xiàn)CU抗菌藥物使用強(qiáng)度高，影響因子低?？咕幬锸褂脧?qiáng)度與DDDs、收治患者人天數(shù)有關(guān)，ICU收治患者人天數(shù)少，對(duì)全院DDD影響不大。

4.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子概念及其意義

由數(shù)據(jù)分析，表1中數(shù)據(jù)為模擬理想情況，表2為全院2013年1月與2月抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際情況。將抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子這一概念應(yīng)用于實(shí)際情況分析中。由表2看出，2月全院AUD較1月AUD上升，將1月與2月影響因子相比較，相減得差值，即可得到導(dǎo)致2月AUD上升的科室?？煽闯鰧?dǎo)致AUD的上升的科室很多，可以通過(guò)影響因子看出排名。內(nèi)分泌科、心內(nèi)科使用強(qiáng)度上升幅度大，影響因子差值大。呼吸科使用強(qiáng)度有一定程度下降，DDDs比上月略有下降，收治患者“人天數(shù)”比上月略有上升。從全院看，收治患者人天數(shù)下降幅度較大，相對(duì)的呼吸科收治患者“人天數(shù)”在全院所占比重加大，影響因子仍較大。泌尿科使用強(qiáng)度上升幅度很大，但收治患者“人天數(shù)”少，所占比例小，因此在全院影響因子排名中位處呼吸科之后。

表2 2013年1月和2月全院及各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用強(qiáng)度影響因子

3月全院AUD較2月下降（見(jiàn)表3），可看出大多科室影響因子有所下降，影響因子上升科室較少，排名第一位普外科使用強(qiáng)度下降，但收治患者“人天數(shù)”上升到兩倍（1440/612≈2.35），影響因子變大。3月呼吸科使用強(qiáng)度上升，但與2月相比，全院收治患者“人天數(shù)”大幅度上升，呼吸科收治患者“人天數(shù)”有所下降，導(dǎo)致影響因子有所下降。

4.4 抗菌藥物使用強(qiáng)度與使用強(qiáng)度影響因子的不同抗菌藥物使用強(qiáng)度影響因子可以解釋臨床科室使用強(qiáng)度與全院總值之間的關(guān)系。通過(guò)使用強(qiáng)度影響因子可以看出各科室對(duì)全院目標(biāo)使用強(qiáng)度40DDD的影響情況（表1），全院1月較2月使用強(qiáng)度增加了2.21，但各科室使用強(qiáng)度都不同程度地減少，從使用強(qiáng)度影響因子看，全院影響因子之和即為2.21。通過(guò)相鄰兩月影響因子的差值比較，即可看出導(dǎo)致該月使用強(qiáng)度較上月上升的根本原因，從而確定抗菌藥物管理的責(zé)任科室。

表3 2013年2月和3月全院及各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用強(qiáng)度影響因子

5 結(jié) 語(yǔ)

欲達(dá)到全院目標(biāo)AUC，須各科室從使用強(qiáng)度和收治患者兩方面出發(fā)，一方面加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)管，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，減少其不合理應(yīng)用；另一方面，從收治患者入手，使用抗菌藥物較多科室要減少收治患者，使用抗菌藥物較少科室要多收治患者，這也指明了醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的方向。

[1] 陸 瑜，司梁宏，劉子修，等.藥占指數(shù)的概念及其應(yīng)用研究[J].中國(guó)藥房，2014，25（13）：1242.

Study on the Concept of Antibiotics Density Impact Factor and Its Application

LU Yu,SI Liang-hong,LIU Zi-xiu,LI Rui-jun,ZHU Yuan-yuan
No.454 Hospital of PLA,Nanjing 210002,China

Objective:To introduce a novel concept of antibiotics density impact factor (DIF)into the control of clinical antibiotics use density.Methods:Through mathematic analysis of the frequency of antibiotics use and the addup of days and patients in each clinical department in the same period,the concept of DFI was introduced and applied to replace the fixed allocation method.Results and Conclusion:DFI can represent departmental contribution to hospital antibiotic use intensity impartially,and provide a new index for hospital management on antibiotics use.

Antibiotics;Intensity of use;Density impact factor

R911；R978.1

A

1673-7806（2015）06-535-04

陸瑜，男，主任藥師，博士研究生，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)E-mail:luyunj@hotmail.com

2015-08-19

2015-11-20