曹 軼，馬 俊，金燕萍

（1.上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院 門診，上海200233；2.上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院 護理部；3.上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院 老年科）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管［1］（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈等外周靜脈進行的穿刺置管術，目前主要應用于需要接受中長期靜脈化療藥物、腸外營養(yǎng)或靜脈輸注高滲性藥物治療的患者。PICC置管具有安全、簡便等特點，導管可放置7d至1年［2］。但是PICC置管是侵入性操作，不可避免地會造成患者發(fā)生各種并發(fā)癥，其中以機械性靜脈炎的發(fā)生最為常見。有研究［3－5］顯示，PICC致機械性靜脈炎的發(fā)生率達15.5%～25.0%。為了降低PICC置管所致機械性靜脈炎的發(fā)生率，2013年1－6月，上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院將濕熱敷聯(lián)合電子握力器應用于收治的100例行PICC的腫瘤患者中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 方便抽樣法選擇2012年7月至2013年6月，上海市第六人民醫(yī)院收治的行PICC置管的200例腫瘤化療患者為研究對象，將2012年7－12月收治的100例患者作為對照組，其中男44例、女56例，年齡45～58歲，平均（51.12±6.58）歲；2013年1－6月收治的100例患者作為觀察組，其中男42例、女58例，年齡46～59歲，平均（52.38±6.12）歲。入選標準：無認知功能障礙；雙上肢活動無異常；需要接受化療藥物治療；穿刺部位皮膚完整；凝血功能正常；PICC置管時為1次送管成功。排除標準：活動無耐力；生活不能自理；PICC置管時進行了2次及以上送管。兩組患者的年齡、性別、病情、穿刺靜脈等一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 由經過專業(yè)培訓、考核合格并獲得PICC操作資質證書的護士進行PICC置管、置管后的健康指導及相關指標的觀察記錄。操作前對所有患者先進行穿刺血管的評估，并告知患者置管的相關注意事項。所有患者均使用三向瓣膜式PICC導管（巴德公司生產），規(guī)格4Fr；穿刺處的敷料采用無菌透明貼膜（3M公司生產），規(guī)格10cm×10cm。

1.2.1 對照組 對照組患者置管成功后6h開始進行濕熱敷，用溫度為45～50℃的溫濕毛巾（溫度用水溫計測量，濕度以毛巾擰不出水為度），沿穿刺點上方8～10cm處血管方向，15min／次，3次／d，連續(xù)3d；同時告知患者置管側的手要配合濕熱敷做握拳、放松交替動作，但是不可以拎、提重量超過3kg的物品。

1.2.2 觀察組 觀察組患者置管成功后6h開始進行濕熱敷，方法同對照組，同時聯(lián)合使用電子握力器進行鍛煉。具體方法為：在護士指導下，患者放松置管側手臂，平放于床上或桌上，置管側的手握住電子握力器，做放松、握緊交替動作，10次／min，15 min／次，3次／d（8：00、12：00和16：00），連續(xù)3d，有效握力為2～3kg／次，同時告知患者切勿用置管側的手拎或提重量超過3kg的物品。每位患者配備專用的電子握力器，避免在使用過程中發(fā)生交叉感染；每天患者鍛煉結束后，護士用1000mg／L含氯消毒液擦拭消毒電子握力器。

1.3 觀察指標 觀察并記錄PICC置管后72h，兩組患者機械性靜脈炎的發(fā)生情況。機械性靜脈炎的分級標準［6］：0級，無臨床癥狀；1級，局部發(fā)紅伴有或無疼痛；2級，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛；3級，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛，可觸摸到條索狀的靜脈；4級，局部發(fā)紅和／或水腫，伴有疼痛，可觸及長度大于2.54cm的條索狀物。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1。觀察組患者機械性靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，分級情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

表1 兩組患者機械性靜脈炎發(fā)生情況的比較

3 討論

3.1 濕熱敷聯(lián)合使用握力器有利于增強PICC置管患者主動鍛煉的依從性 在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)，對照組患者往往因擔心導管滑出或穿刺處出血，而不敢活動置管側肢體；多數(shù)患者對PICC置管后的握拳動作鍛煉依從性不佳，患者因為手中無實物感而不能堅持，或握拳力度不能控制而造成用力不足或過度。國內外研究［7－9］顯示，PICC置管后，如果穿刺側手臂完全制動，會影響局部血流，導致穿刺側肢體發(fā)生機械性靜脈炎或腫脹。梅思娟［10］的研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者的穿刺側肢體若進行適當鍛煉，能促進血液循環(huán)，有效減少機械性靜脈炎的發(fā)生。因此，護理人員應做好PICC患者置管后的健康教育，禁止其穿刺側手臂做繞圈動作，告知患者置管側的肢體不可完全制動，指導其進行有效的肢體鍛煉，要避免拎或提取重量超過3kg的物品。觀察組患者PICC置管后使用電子握力器進行置管側肢體的鍛煉，鍛煉時手中有實物感，同時電子握力器上有握力大小的顯示，患者在鍛煉時能有效控制力度，提高了鍛煉的依從性和主動性。

3.2 濕熱敷聯(lián)合使用握力器有利于降低PICC置管患者機械性靜脈炎的發(fā)生率 PICC置管具有操作簡便、置管成功率高等優(yōu)點，但是在置管后的4～72h［11］，導管會刺激穿刺血管的靜脈瓣，損傷血管內膜，從而導致機械性靜脈炎的發(fā)生［12］，表現(xiàn)為穿刺靜脈發(fā)紅、水腫或伴有疼痛［13－14］。為了避免 PICC置管所致機械性靜脈炎的發(fā)生，臨床最常用的處理方法就是濕熱敷。有研究［15－16］顯示，PICC置管后6～8h進行濕熱敷，能加快穿刺血管的血液循環(huán)，減少炎性物質的產生，減輕導管對血管壁的刺激，從而預防或減少機械性靜脈炎的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后早期，在沿穿刺血管方向進行濕熱敷的基礎上，聯(lián)合使用電子握力器進行穿刺側肢體的鍛煉能明顯降低PICC置管患者機械性靜脈炎的發(fā)生率。分析原因，可能是濕熱敷促進了穿刺血管的擴張，在此基礎上，PICC置管患者使用電子握力器進行穿刺側肢體的鍛煉進一步促進了血液循環(huán)，加快了血流速度，減輕了導管對血管壁的刺激。本次研究結果顯示，觀察組患者PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率為5.0%，對照組的為11.0%，且觀察組患者機械性靜脈炎的分級情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。兩組患者，共發(fā)生1級機械性靜脈炎12例，2級機械性靜脈炎3例，此15例患者給予溫濕毛巾及50%MgSO4濕敷穿刺局部、穿刺點涂多磺酸粘多糖軟膏等處理，3d后機械性靜脈炎的癥狀緩解，7d后癥狀消失；還有1例患者發(fā)生3級機械性靜脈炎，予以1、2級機械性靜脈炎患者同樣的處理方法無效，置管3d后拔除PICC導管。因此，PICC置管后患者在濕熱敷的基礎上聯(lián)合使用電子握力器進行鍛煉能有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生率。

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